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Quando la persona non vuole essere aiutata

Riduzione del dannoUno specifico problema di molti familiari di accumulatori, è questo: “Se la persona non desidera essere aiutata come si può fare per non lasciarla semplicemente ad un destino di abbandono e squallore?”. Come è noto la richiesta di trattamento in prima persona da parte dei pazienti che accumulano è molto bassa, (nell’ordine del 20-25%) così come la disponibilità al trattamento. Si verifica quindi spesso una situazione per la quale i familiari, afflitti ed esasperati dalla situazione richiedono una qualche forma d’intervento che sembra andare contro la volontà della persona che vorrebbero aiutare. Anche se è vero che la terapia Cognitivo Comportamentale specificamente adattata alla disposofobia  è oggi il trattamento di elezione non è possibile “portare in terapia” una persona che non lo desidera.

Uno degli approcci per affrontare questo tipo di situazioni è stato quello di mutuare modelli “pragmatici” dagli approcci per il trattamento delle dipendenze e portarli nel dominio della disposofobia. In effetti i problemi sebbene molto diversi hanno alcuni punti nodali in comune. In entrambe le situazioni abbiamo una condotta comportamentale sostanzialmente “autodistruttiva” della quale la persona sembra non potere o volere cogliere la gravità, le conseguenze e la portata a lungo termine, negando anzi il problema. E’ evidente che questo determina nei familiari dei cicli di intervento nei quali da un lato si vorrebbe “fare qualcosa” e dall’altro non ci si riesce. La persona sembra “cieca” al problema alimentando frustrazione, rabbia, minacce, disperazione e nuovi tentativi di intervento. Tali cicli finiscono per determinare una frattura relazionale proprio con chi si vorrebbe aiutare, peggiorando sostanzialmente le cose.

Seguendo questa analogia con le dipendenze si è iniziato ad introdurre strategie di intervento quali la “Riduzione del Danno” (approccio  originariamente nato per limitare il propagarsi di malattie infettive tra i consumatori di sostanze per via endovenosa). Per dare un’idea del carattere “pragmatico” di queste strategie consideriamo che la “Riduzione del Danno” potrebbe essere riassunta circa così: “Se non vuoi affrontare alcun tipo di trattamento va bene, ma almeno lascia che ti aiuti il minimo indispensabile a non farti troppo male”.

Tali strategie seppur di portata più limitata rispetto ad una terapia Cognitivo Comportamentale per la disposofobia da un lato consentono ai familiari di iniziare a “fare qualcosa” e dall’altro di mettere in sicurezza la persona (dal punto di vista igienico, sanitario, ed abitativo) aprendo a volte la via ad interventi più profondi e sostanziali di tipo autenticamente terapeutico. Una strategia di “Riduzione del Danno” può quindi essere la scelta di elezione nel caso in cui il paziente rifiuti qualsiasi forma di aiuto o abbia una consapevolezza sul problema limitata o assente. In questi casi spostare il focus dal “risolvere il  problema della roba e dell’accumulo una volta per tutte” ad una prospettiva più limitata ma accettabile per la persona di semplice collaborazione per la soluzione dei pericoli immediati può allentare le “resistenze” ad avvalersi di un aiuto specialistico in futuro.

Come è evidente questo approccio si basa sul fatto che un minimo di rapporto sia rimasto tra i familiari e chi accumula o che almeno ci sia il margine per ricuperarlo, e che i livelli di rabbia e di vergogna non siano troppo alti. La famiglia va in ogni caso aiutata ad implementare un piano che per gli aspetti di importante coinvolgimento emotivo (e pratico) non riuscirebbe a portare avanti da sola.

La “Riduzione del Danno” prevede delle fasi , degli strumenti e delle specifiche tecniche che ne massimizzano la probabilità di successo. Le fasi sono solitamente queste:

  1. Coinvolgimento della persona che accumula nell’approccio di riduzione del danno. Essendo un intervento a basso impatto, rispetto ad una terapia, spesso chi accumula può essere coinvolto con maggior facilità. La fase di coinvolgimento in genere ha la forma di intervista motivazionale (anche questa derivata dalle dipendenze) con l’accumulatore, con alcuni familiari, o con specifiche combinazioni a seconda del caso. Spesso la semplice partecipazione all’intervista da parte dei familiari apre a nuove consapevolezze sui processi mentali ed i limiti del familiare che consente di ridefinire il problema da aspetto caratteriale a sindrome clinica.
  2. Costruzione del Team. Il terapeuta valuta le risorse e le opportunità per creare un team stabile di “Riduzione del Danno”. In genere fanno parte del team i familiari, altre persone vicine (amici, vicini, etc.) ed in alcuni casi altri soggetti (servizi, agenzie territoriali, volontari, etc.)
  3. Valutazione delle potenziali fonti di danno. Si procede a valutare quali siano gli aspetti potenzialmente generatori di “danno”. Ad esempio: Vi sono infestazioni di parassiti? Vi sono dei fili elettrici scoperti? La persona ha un posto accessibile dove tiene i medicinali che deve prendere giornalmente? In caso di malore la porta si apre abbastanza da far entrare una barella? Il telefono funziona per chiedere aiuto? La persona può cucinare? La persona può lavarsi? Etc.
  4. Creazione del piano di riduzione del danno. A questo punto creato il coinvolgimento, creato il team e fatta la valutazione viene concordato un piano che consenta di eliminare i fattori di rischio immediato attraverso riorganizzazioni minime degli ambienti (in genere bagno, letto e cucina) e soprattutto di mantenere lo status di sicurezza raggiunto (attraverso visite periodiche dei familiari, manutenzione periodica di alcune parti della casa, etc.). Tale piano viene simbolicamente siglato da un contratto tra tutte le parti.
  5. Implementazione del piano di riduzione del danno. La persona non risolverà il comportamento di accumulo ma il piano di riduzione del danno (che nello specifico si può sostanziare in una serie di routine per tutto il team) gli consentirà di continuare a farlo in relativa sicurezza monitorando al contempo l’evolvere della situazione.

Come accennato all’inizio, l’approccio è molto “pragmatico”, tuttavia, il problema specifico di difficoltà di coinvolgimento in un piano terapeutico per gli accumulatori è reale e questa strategia rappresenta  una buona opzione per consentire da un lato una soluzione immediata ai problemi di sicurezza, dall’altro ai familiari di “fare qualcosa”. Non parliamo in questo caso di lavoro autenticamente terapeutico, lo specialista diviene piuttosto un consulente di un team di lavoro (del quale fa parte anche l’accumulatore) caratterizzato da complesse dinamiche relazionali e lo indirizza in una direzione che porta a determinare come risultato finale un aumento dei gradi di libertà in cui la famiglia e la persona si muovono. Questo primo passo, con il tempo e il ricucirsi dei rapporti grazie a questa nuova dimensione basata sull’instaurarsi un sistema cooperativo, potrà favorire un’apertura che permetta di affrontare il problema in modo più profondo e risolutivo in un setting terapeutico.

Articolo Originale: “Hoarding Disorder e Riduzione del Danno” su Psicoterapie.pro

Le difficoltà cognitive degli accumulatori

Secondo il modello cognitivo della disposofobia aspetti di deficit in alcune funzioni fondamentali dei processi di trattamento dell’informazione contribuiscono in modo sostanziale al disturbo. E’ facile capirne il razionale. Quando si tratta di gestire la grande quantità di oggetti che l’attuale società ci propone tutte queste abilità sono fondamentali. Pensiamo a cosa facciamo quando mettiamo in ordine quella pila di carte accumulatesi nell’ultimo mese sulla nostra scrivania. Di solito, anche se non esplicitamente, abbiamo un piano su come farlo, abbiamo uno schema più o meno automatico su come classificare le cose e ristabilire l’ordine. Individuiamo una serie di passi necessari per completare il compito, creiamo differenti categorie per ordinare le carte o le assegniamo a categorie già esistenti (documenti, bollette, pubblicità, ecc.), cerchiamo di mantenere un’attenzione continuativa e di gestire gli impulsi che ci distrarrebbero da questo noioso compito, ed infine utilizziamo pesantemente le nostre abilità decisionali considerando alternative, pesandole, e facendo delle scelte su cosa tenere e cosa eliminare. Gli accumulatori sembrano essere carenti in una qualche misura su alcune di queste capacità. Proprio a questo proposito uno studio di Grisham et al. apparso su Behaviour & Research Therapy del  2010 (Categorization and Cognitive Deficits in Compulsive Hoarding) ha cercato di valutare se pazienti con disposofobia manifestassero dei significativi deficit in tali funzioni.

Nello specifico il campione di 60 soggetti comprendeva tre gruppi: il primo con diagnosi di disposofobia, il secondo con diagnosi su disturbi dell’umore o d’ansia mentre il terzo era di controllo (soggetti sani). Il metodo prevedeva che tutti i partecipanti completassero alcuni test neuropsicologici, quattro compiti di categorizzazione e rispondessero ad un questionario di misura delle difficoltà cognitive sperimentate nel test.

Risultati

Contrariamente alle ipotesi di partenza, gli  accumulatori non hanno ottenuto punteggi significativamente peggiori nella maggior parte dei test neuropsicologici tranne che in quello per le abilità di pianificazione.

  1. Non si sono riscontrate differenze tra i tre gruppi sui valori di intelligenza verbale e non verbale
  2. L’aspettativa che  vi fossero differenze significative nelle capacità di decisionali e nelle capacità attentive non è stata confermata.
  3. Al contrario sulle capacità di planning il gruppo di accumulatori ha risolto un numero significativamente inferiore di problemi rispetto agli altri due gruppi. Questo è il risultato più  interessante che conferma anche l’esperienza clinica che l’aspetto particolarmente deficitario sia  la capacità di pianificazione.

In merito ai  risultati di categorizzazione vi sono  state  diverse  differenze  tra i tre gruppi. Gli accumulatori hanno creato  un numero maggiore di  categorie rispetto al gruppo di controllo clinico per i propri oggetti. Sempre gli accumulatori hanno impiegato molto più tempo  che entrambe i gruppi di comparazione a categorizzare oggetti personali e rispetto al  gruppo di soggetti sani  anche un maggior tempo per  categorizzare oggetti non personali. Infine gli accumulatori hanno valutato il loro livello di ansia prima e dopo il compito di categorizzazione significativamente più alto rispetto ai due gruppi di comparazione indipendentemente dal tipo di oggetto da categorizzare. L’aspetto di differenza  principale riguarda, come  già in altri studi il fatto che i beni siano personali o meno. Va considerato che la categorizzazione è un compito  complesso e che future ricerche dovranno valutare  alla luce delle funzioni esecutive coinvolte anche gli aspetti cognitivi ed emotivi  di valutazione delle alternative.

Conclusioni

I risultati di questo studio suggeriscono che gli accumulatori abbiano maggiori difficoltà cognitive nelle attività di pianificazione e categorizzazione rispetto ad un campione non clinico confermando che alla base delle difficoltà di gestione dei propri beni da parte dei pazienti ci siano proprio questo tipo di deficit. Dal punto di visto clinico tali evidenze  possono avere delle ripercussioni in termini di linee guida di intervento. Il trattamento diretto delle difficoltà di pianificazione  e categorizzazione potrebbero alleviare le manifestazioni principali della sindrome. Gli obiettivi terapeutici potrebbero includere allenamenti di pianificazione a lungo termine frammentati in micro obbiettivi. Uno specifico training di categorizzazione inoltre si è dimostrato utile in pazienti con danno cerebrale da trauma e sebbene gli accumulatori presentino deficit significativamente minori potrebbe essere utile incorporare forme di “allenamento alla categorizzazione” nel trattamento della sindrome.

Articolo Originale: “Aspetti Cognitivi nell’Hoarding Disorder” su Psicoterapie.pro

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