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Terapia della Disposofobia

Terapia DisposofobiaL’attività di ricerca degli ultimi dieci anni ha portato al riconoscimento del Disturbo di Accumulo (Hoarding Disorder – a volte descritto anche come Disposofobia, Sillogomania, Accaparramento Compulsivo, Accumulo Patologico, Mentalità Messie, Sindrome di Collyer) nel nuovo Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-V) determinando possibilità di diagnosi più chiare e facilità di comunicazione tra i clinici. Anche nella conoscenza comune si è fatta strada una consapevolezza nuova circa la natura clinica del fenomeno, superando atteggiamenti riduttivi o colpevolizzanti. Ciò ha portato ad una crescente domanda di trattamento per i soggetti con questo tipo di problema accompagnato dalla necessità di sostegno ai familiari spesso esasperati da anni di frustrazioni e tensioni. Quello che prima era “il segreto di famiglia” comincia ad acquisire una dignità di “disturbo” riducendo la vergogna e permettendo l’accesso alla terapia.

Il disturbo presenta un alto livello di complessità per il suo carattere multidimensionale.

Tipicamente l’intervento viene richiesto dai familiari, esasperati da situazioni che si trascinano in modo sempre più grave a volte da venti o trenta anni. Il motivo della richiesta è spesso di urgenza (conflittualità con i vicini, situazione finanziaria deteriorata, necessità di traslochi o ristrutturazioni ai quali i pazienti si oppongono, ecc.). Si verifica cioè una situazione contingente, a volte anche determinata da altre patologie co-occorrenti che “costringe” i familiari (spesso i figli) a chiedere aiuto.

Va considerato che questi hanno spesso subito una forma di “Hoarding Passivo” a partire dalla prima infanzia, sono cioè cresciuti loro malgrado in un ambiente inadatto al normale svolgimento di una vita di sociale. Si aggiunga che probabilmente numerosi sono già stati i tentativi, le proposte, gli sforzi per risolvere il problema già messi in campo negli anni e sistematicamente frustrati. E’ comprensibile come le emozioni riportate dai familiari siano spesso di rabbia, risentimento, tristezza, imbarazzo e  frustrazione. Una prima e basilare direttrice di intervento è quindi quella indiretta indirizzata cioè a fornire ai familiari (soprattutto se figli) vittime della situazione un supporto psicologico (approfondito a seconda delle necessità espresse) accompagnato da interventi psico-educativi sulla natura del disturbo e la sua componente genetica e neurobiologica, che in qualche modo possa ristrutturare l’immagine fortemente negativa dell’accumulatore che si è generalmente instaurata in seno alla famiglia (ad esempio come colui che ha sempre preferito i propri oggetti ai propri familiari). Questo primo passo è necessario oltre che per alleviare la sofferenza personale del familiare, per lo stabilirsi di un terreno relazionale adatto sul quale si potrà poi costruire, se la persona lo permetterà, l’intervento diretto.

L’intervento diretto prevede vari ordini di difficoltà:

1/  Il paziente (soprattutto se maschio) rifiuta persino di prendere in considerazione l’idea di trattamento in quanto tale ipotesi gli fa intravedere la possibilità che le sue cose saranno spostate, toccate o peggio eliminate da qualcuno “non in grado di farlo”. Il paziente spesso ha un’istruzione, un livello intellettuale ed un funzionamento cognitivo in altre aree sopra la media che non gli consentono di rispecchiarsi nel ruolo di “colui che ha un problema”. Il clima emotivo è quello di vergogna/rabbia/isolamento che porta il paziente in alcuni casi a negare che esista una difficoltà.

2/ Dal momento che il sintomo agisce in uno spazio fisico (la casa del paziente) non è possibile limitare gli interventi alla pratica in studio. Ciò comporta la necessita sia in fase di valutazione del caso sia durante la terapia di recarsi a casa del paziente per:

  • ottenere una migliore comprensione della gravità e dello stile di accumulo
  • definire il piano di trattamento più adatto al caso particolare
  • abituare i pazienti all’accesso a casa propria da parte di visitatori

3/  Il funzionamento sociale e lavorativo è spesso compromesso e le risorse a disposizione sono a volte limitate.

4/  L’intervento va spesso agito in équipe. A fianco dello psicoterapeuta che ha in carico il caso, è talvota necessaria la figura di uno psichiatra e di un medico che curi gli aspetti di medicina generale. In fasi mature della terapia può inoltre essere necessario un “aiuto organizzativo”. A questo proposito in Italia, sul modello statunitense e nordeuropeo, si è recentemente affermata la figura dell’organizzatore professionale che se opportunamente formata può rappresentare una buona risorsa in questo senso (NB: l’organizzazione lenta e progressiva dei beni non può essere delegata a chi non abbia profonda comprensione del lavoro terapeutico parallelamente in atto). Per i casi di accumulo di animali (cani, gatti) sono necessarie ulteriori figure in grado di salvaguardare anche la salute degli animali custoditi e di valutare le condizioni igienico sanitarie generali.

5/  Non tutti i terapeuti sono adatti al trattamento di questo disturbo per l’alto grado di frustrazione che comporta. Gli accumulatori manifestano spesso bassa motivazione, bassi livelli di aderenza alla terapia farmacologica (quando opportuna),  alto tasso di  abbandono, iniziale scarsa risposta al trattamento integrato.

In merito al comportamento di accumulo gli ambienti di vita vanno visitati insieme al paziente per valutare l’entità del fenomeno, l’eventuale pericolosità degli stessi, le idee personali relative all’accumulo, i problemi nelle capacità di categorizzazione e nelle capacità di decisione, pianificazione ed organizzazione, i comportamenti di evitamento messi in atto, il funzionamento generale giornaliero, il grado di consapevolezza sul problema, la motivazione al trattamento, il funzionamento sociale e lavorativo, la rete di relazioni disponibile, eventualmente lo stile di aderenza a terapie farmacologiche.

Gli interventi farmacologici in genere indirizzano una delle patologie co-occorrenti (es. depressione, ansia generalizzata) o il caso in cui il comportamento di accumulo sia un sintomo di Disturbo Ossessivo Compulsivo, non direttamente il disturbo di accumulo in sé per il quale, come sindrome complessa non esiste terapia farmacologica.

Gli interventi psicoterapeutici:

1/ La tipologia di intervento più efficace in base alle sperimentazioni effettuate è una forma di Terapia cognitivo-comportamentale (CBT) adattata allo specifico problema dell’accumulo (Steketee & Frost 2010) che prevede visite a domicilio e un lavoro individuale tra una seduta e l’altra.

Obiettivi della terapia che si dispiega in parte a domicilio sono:

  • comprensione delle idee personali che governano l’accumulo
  • sviluppo di abilità organizzative (cosa tenere, come organizzarlo, cosa eliminare)
  • sviluppo di abilità decisionali
  • acquisizione di metodologie di rilassamento
  • sviluppo di abilità di controlllo degli impulsi (se presente acquisizione eccessiva)
  • attivazione di occasioni sociali
  • prevenzione delle ricadute

Queste modalità di trattamento di solito comportano l’applicazione della tecnica di esposizione e prevenzione della risposta applicata a situazioni che provocano ansia e la ristrutturazione cognitiva delle credenze relative all’accumulo. Gli accumulatori hanno spesso pensieri, convinzioni e valori disadattivi che contribuiscono al mantenimento del problema. Per fare un esempio possono pensare di dover pulire e organizzare la cucina “perfettamente”. Questo “progetto” implica una tale complessità teorica da renderlo praticamente irrealizzabile al punto da non poterlo neanche iniziare. Vi è una sopraffazione da parte della stessa idea di perfezione. Evitando il compito, evitano anche le emozioni spiacevoli, di ansia ed incapacità a fronteggiare l’enorme compito, l’accumulo continua generando una spirale negativa. Obiettivo iniziale della terapia è l’individuazione di questi schemi di pensiero alla base del mantenimento del disturbo.

2/ Alcuni tentativi sono stati anche fatti con approcci terapeutici mutuati dalla terapia delle dipendenze

  • Colloquio motivazionale: si è dimostrato utile in casi di accumulo in cui la consapevolezza è bassa e la spinta al cambiamento è ambivalente
  • Approccio di riduzione del danno: l’obiettivo è quello di ridurre le conseguenze dannose del comportamento, piuttosto che i comportamenti di accumulo
  • Terapia di gruppo: mira a ridurre l’isolamento sociale e l’ansia sociale (non disponibile in Italia)

Attualmente c’è un grande interesse mediatico sul Disturbo di Accumulo ma in realtà ne coglie gli aspetti più superficiali, ovvero il grande accumulo di “roba” che rende invivibili gli ambienti e l’attaccamento estremo a cose di nessun valore oggettivo. Tuttavia, questo quadro è ben lontano dal cogliere la profondità della sofferenza e delle difficoltà tipiche dei disposofobici. Contrariamente all’opinione comune gli accumulatori non sono semplicemente “pigri” o “eccentrici”, possiamo parlare invece di una costellazione di problemi complessi che va affrontata su molti fronti in una modalità di trattamento integrata. Il semplice intervento di “rimozione” operato da parenti, imprese di pulizie, ecc. non risolve mai il problema e comporta oltre a grande sofferenza soggettiva per l’accumulatore anche un forte rischio che si inneschino altri gravi disturbi (depressione, panico, ideazione suicidaria).

Il desiderio di cambiamento negli accumulatori, seppur celato sotto l’apparente negazione del problema, in realtà esiste ed è possibile. Anche se il percorso è complesso e va ritagliato caso per caso identificando possibili direzioni accettabili per la persona, riducendo la vergogna e giustificando l’aiuto. Ai familiari di una persona con condotte di accumulo il consiglio è di informarsi sulla natura del disturbo sulle sue cause e sui suoi trattamenti (attraverso la lettura di materiale scientifico divulgativo o partecipando ad incontri psico-educativi specifici per familiari di disposofobici) in modo da evitare gli errori tipici della dinamiche che si instaurano con le persone che vorrebbero aiutare.

Articolo Originale: “Trattamento dell’Hoarding – Il ruolo dei familiari” su Psicoterapie.pro

Disposofobia e co-occorrenze con altri disturbi

E’ noto come il comportamento di accumulo si presenti spesso in comorbilità con altri aspetti psicopatologici. Molti sono gli studi che hanno cercato di identificare tali pattern di comorbilità. Tuttavia alla luce della nuova definizione di Disturbo da Accumulo come categoria a sé stante nel nuovo manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-V) tali studi risultano oggi in parte superati sostanzialmente per i seguenti motivi:

  • utilizzo di campione già diagnosticato con Disturbo Ossessivo Compulsivo (ricordiamo che fino ad oggi il comportamento di Accumulo stato considerato un sottotipo di Disturbo Ossessivo Compulsivo, quindi le ricerche hanno essenzialmente attinto a popolazioni con Disturbo Ossessivo Compulsivo)
  • indisponibilità di definizioni adeguate di Disturbo da Accumulo al momento dello studio
  • indisponibilità di strumenti di valutazione del comportamento di Accumulo al momento dello studio

Esistono quindi in questa nuova prospettiva pochi studi controllati sui pattern di comorbilità con la disposofobia nella sua accezione più moderna. Uno di questi, è “Comorbidity in Hoarding Disorder” di Frost pubblicato su Depression and Anxiety a fine 2011.

Questa ricerca è stata la prima ad esaminare un campione significativo di soggetti definibili disposofobici in accordo ai criteri diagnostici proposti per il DSM-V (ed ora confermati) per il Disturbo da Accumulo. Il campione ha previsto il confronto tra un gruppo di 217 soggetti con diagnosi di Disposofobia ed uno di 96 soggetti con diagnosi di Disturbo Ossessivo Compulsivo senza condotte di accumulo.

A tutti i soggetti è stata somministrata una batteria di scale per la valutazione di disturbi d’ansia, di umore, somatoformi Disturbo Post Traumatico da Stress, Disturbo del Controllo degli impulsi, Disturbo da Accumulo e Sindrome da Deficit dell’Attenzione e Iperattività. I soggetti con Disturbo Ossessivo Compulsivo erano stati precedentemente diagnosticati e come tali inclusi nel campione.

RISULTATI: Disposofobia e co-occorrenze con altri disturbi

  • Disturbo Ossessivo Compulsivo: in accordo a precedenti studi di portata più ridotta, solo il 18% dei soggetti Disposofobici hanno soddisfatto i criteri di diagnosi per il Disturbo Ossessivo Compulsivo, con una piccola differenza di genere (15% delle donne e 28% degli uomini)Comorbilità Disposofobia
  • Depressione Maggiore: in accordo alle aspettative la depressione è il disturbo che con maggior frequenza si associa a quadri di Disposofobia. Il 50,7% del campione di Disposofobici ha soddisfatto i criteri di diagnosi per la Depressione Maggiore. Per confronto il gruppo con Disturbo Ossessivo Compulsivo ma senza Disposofobia ha riportato una co-occorrenza con la Depressione Maggiore di circa 20 punti percentuali in meno (33.3%). Non sono state riscontrate differenze di genere
  • Disturbi d’Ansia: Fobia Sociale (23,5%) e Ansia Generalizzata (24,4%) sono stati i disturbi più rappresentati. Valori analoghi si sono riscontrati anche nel gruppo con Disturbo Ossessivo Compulsivo ma senza Disposofobia. Totalmente assente la co-occorrenza con il Disturbo di Panico
  • Disturbo Post Traumatico da Stress: la co-occorrenza riscontrata è stata bassa (6,9%) senza differenze significative tra i due gruppi Disposofobici e con Disturbo Ossessivo Compulsivo senza Disposofobia. Il dato è interessante in considerazione del fatto che gli accumulatori collocano quasi sempre l’esordio del comportamento di accumulo in corrispondenza di un evento traumatico (differentemente dai pazienti con Disturbo Ossessivo Compulsivo)
  • Disturbi di controllo degli impulsi: come previsto il gruppo dei Disposofobici si è differenziato nettamente dal gruppo con Disturbo Ossessivo Compulsivo senza Disposofobia sui comportamenti di acquisizione (acquisto= 60,8%,  raccolta=59,9%,  cleptomania=9,9%). Unica differenza di genere rilevante la netta differenza tra uomini-Disposofobici e donne-Disposofobiche sulla voce “acquisto” (48% vs. 64.8%). Sostanzialmente nelle donne Disposofobiche è presente in modo significativamente maggiore un disturbo di controllo sull’acquisto.
  • Sindrome da Deficit dell’Attenzione e Iperattività: anche in questo caso come previsto il gruppo di Disposofobici ha soddisfatto i criteri per il sottotipo “disattento” molto più frequentemente che il gruppo con Disturbo Ossessivo Compulsivo senza Disposofobia (27,8% vs.3,2%).
  • Disturbi di personalità: come è ovvio la percentuale di co-occorrenza con il Disturbo Ossessivo Compulsivo di Personalità è radicalmente differente tra i due gruppi essendo il comportamento di accumulo proprio uno dei criteri diagnostici del Disturbo Ossessivo Compulsivo di Personalità. Tuttavia rimuovendo il criterio relativo al comportamento di accumulo le percentuali si riequilibrano sugli stessi livelli. Solo altri due disturbi di personalità hanno una co-occorrenza superiore al 4%. Il Disturbo Evitante di Personalità (8,8%) e Il Disturbo Borderline di personalità (5,4%)

Come si vede dai risultati, Depressione Maggiore (50,7%), Fobia Sociale (23,5%) ed Ansia Generalizzata (24,4%) sono diagnosticate con maggiore frequenza in co-occorrenza con il Disturbo da Accumulo di quanto lo sia il Disturbo Ossessivo Compulsivo (18%). Questo dato ben si accorda con la nuova prospettiva sulla Disposofobia che la colloca come disturbo indipendente dal DOC e non più come uno dei suoi sottotipi. Tuttavia il Disturbo Ossessivo Compulsivo rimane uno dei disturbi che co-occorrono più spesso con la Disposofobia suggerendo che una relazione tra i due disturbi comunque esista.

In merito alla prevalenza di co-occorrenza con i disturbi dell’umore ed i disturbi d’ansia la domanda che rimane aperta è relativa al ruolo che questi abbiano nella genesi del Disturbo da Accumulo o se siano al contrario una conseguenza data dallo stress generato dall’incapacità di uscire dalla propria condizione, dall’isolamento sociale e da tutte le conseguenze familiari e sociali che la Disposofobia produce. Studi sugli esordi del disturbo saranno nei prossimi anni in grado di approfondire i nessi di causa-effetto.

In merito ai disturbi del controllo degli impulsi (rilevati anche in altri studi come presenti in circa l’80% dei pazienti che accumulano) questi sono talmente pervasivi  che è probabilmente più opportuno non considerarli come una comorbilità quanto piuttosto come parte del fenotipo stesso del Disturbo da Accumulo. Nel nuovo “Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali” DSM-V infatti seppur non presente tra i criteri diagnostici l’eccessiva acquisizione dovrà infatti essere segnalata come elemento di specificazione.

Infine interessante il dato sul Disturbo Post Traumatico da Stress (PTSD): i due gruppi non differiscono significativamente in termini di diagnosi sul PTSD (comunque bassa) tuttavia differiscono grandemente nel riportare eventi traumatici in età adulta ed in età dello sviluppo. Questo apre almeno un paio di filoni di riflessione.

  • I soggetti disposofobici hanno forse una soglia personale più bassa per definire un evento “traumatico” ?
  • Oppure vi è effettivamente un’alta incidenza di eventi traumatici che determinano una risposta disfunzionale alternativa allo sviluppo di un Disturbo Post Traumatico da Stress quale appunto il comportamento di Accumulo? (Ipotesi trattata in un post precedente).

Al momento non è possibile dare una risposta ma la relazione tra trauma, malfunzionamento delle capacità di attenzione, categorizzazione, pianificazione, decisione e comportamento di accumulo sarà probabilmente uno dei focus più interessanti di ricerca dei prossimi anni.

Articolo Originale: “Pattern di comorbilità nell’Hoarding Disorder” su Psicoterapie.pro

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