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Terapie di gruppo: una strada possibile?

Terapie di GruppoAttualmente per trattare la Disposofobia grazie ai buoni risultati che ha dato in numerosi trial clinici il trattamento di elezione è sicuramente una forma di Terapia Cognitiva Comportamentale ritagliata specificamente per il disturbo e “protocollata” da Frost e Steketee. Vi sono però alcuni problemi nella proposizione su vasta scala di questo approccio terapeutico che si possono raggruppare intorno ad alcuni temi: la complessità che coinvolge équipe multidisciplinari in setting parzialmente a domicilio e la rarità di terapeuti con formazione specifica.

Vari i tentativi che hanno di volta in volta indirizzato questi temi cercando di ridurne l’impatto.

Una delle prime strade tentate è stata quella della terapia di gruppo CBT indirizzata a ridurre l’esigenza di équipe strutturate ed i costi di terapia. In particolare due studi (Muroff et.al. 2009 e Grisham et. al. 2011) hanno ottenuto percentuali di riduzione alla SR-I tra il 22% e il 27%. Nel primo caso il trial era strutturato in 16 sedute collettive con solo due visite individuali domiciliari mentre nel secondo, in 20 sedute collettive senza visite domiciliari. Nel 2012 nuovamente Muroff ha messo a punto un disegno sperimentale che confrontava tre gruppi: il primo intraprendeva un percorso di 20 sedute di terapia di gruppo CBT, il secondo lo stesso percorso ma con  4 visite domiciliari individuali, mentre il terzo faceva un percorso autonomo di “biblioterapia” basato sul manuale di auto-aiuto di Tolin “Buried in Treasures”. I primi due gruppi hanno ottenuto dei discreti risultati in termini di riduzione del punteggio alla SI-R (-23/30%) mentre il terzo gruppo, quello che sostanzialmente usava solo il manuale di auto-aiuto non ha mostrato miglioramenti significativi.

Altri approcci che hanno cercato di indirizzare sia il problema dei costi che quello della “rarità” di terapeuti con preparazione specifica sul disturbo, ma con risultati non troppo incoraggianti, sono state le sperimentazioni di terapia mediata attraverso internet (sostanzialmente una forma di auto-aiuto con un grado maggiore di interattività) ed i gruppi condotti da ex accumulatori brevemente formati. Sebbene queste strade possano essere considerate “meglio che niente”, soprattutto in casi di limitate risorse economiche o lontananza geografica dai centri di competenza, ancora non possiamo parlare di valide alternative al trattamento individuale.

Al contrario di particolare interesse sono i risultati di una metodologia di gruppo messa a punto sulla base degli studi di Muroff citati sopra e che sembra possa cominciare ad essere un alternativa credibile in termini di costi e localizzazione.

Si tratta del BIT Workshop (BIT sta per “Buried in Treasures” che si può più o meno tradurre con “sepolti tra i tesori”) ovvero un programma di trattamento di gruppo della durata di 13 settimane che costruito sul manuale di auto-aiuto di Tolin utilizza il gruppo non come sede di trattamento Cognitivo Comportamentale ma piuttosto come luogo di mantenimento del focus sul percorso di auto-aiuto (questo ne fa automaticamente un protocollo estendibile ad un numero maggiore di terapeuti che hanno a questo punto solo la necessità di formarsi come facilitatori dello specifico programma).

In alcuni studi iniziali del 2012 sui risultati del BIT Workshop i risultati sembrano analoghi rispetto a terapie di gruppo CBT con una riduzione all’SI-R del 25-27%, ed una percentuale del 70% di miglioramento significativo rispetto allo stato di caos degli spazi vitali. Risultati quindi paragonabili ad altri trial di trattamento in gruppo CBT ma con una durata nettamente minore (13 anziché 20 settimane) e il supporto di terapeuti meno specifici, quindi più facilmente reperibili. Lo studio in oggetto per il suo carattere di novità ha ovviamente dei punti deboli relativi alla limitatezza del campione (53 soggetti divisi tra BTI workshop e gruppo di controllo) alla mancanza di dati di follow-up e ad uno sbilanciamento verso il genere femminile con buona scolarità. Tutti questi aspetti ne riducono la generalizzabilità ed è per questo che sarà interessante seguire gli ultimi sviluppi su questa linea di ricerca.

L’ostacolo attualmente più rilevante alla sua applicazione in Italia è rappresentato dallo scarso riconoscimento del quale il disturbo ancora soffre nel nostro paese e che ad oggi non genererebbe un numero di richieste di trattamento sufficienti a motivare lo sviluppo di gruppi di terapia localizzati.

Articolo Originale: “Terapie di gruppo per il trattamento dell’Hoarding Disorder: lo stato della ricerca” su Psicoterapie.pro

Perché si accumula?

DisposofobiaLa concettualizzazione cognitivo-comportamentale della Disposofobia sulla quale si basa il trattamento è stata modellizzata da Frost & Hartl per la prima volta nel 1996 subendo nel tempo una serie di integrazioni e modifiche che la hanno resa sempre maggiormente aderente alle evidenze cliniche e di ricerca raccolte negli ultimi quindici anni. Va quindi considerato un modello in evoluzione che andrà incontro ad ulteriori aggiustamenti ed integrazioni col progredire della ricerca sul tema. Ad oggi integra sostanzialmente tutti gli elementi che trattando questo tipo di disturbo si incontrano, in termini sia di comportamenti di accumulo che di antecedenti intesi come fattori di vulnerabilità, credenze personali e correlati emotivi. Il modello assume infatti che i comportamenti finali che producono il significativo disagio vissuto negli ambienti di vita (ovvero l’eccessiva acquisizione, per acquisto o raccolta, le resistenze ad eliminare il materiale acquisito ed il risultante grave disordine e mancanza di igiene) siano determinati da aspetti di vulnerabilità personali che inducono una serie di valutazioni cognitive sui propri beni che attivano a loro volta cicli emotivi positivi o negativi influenti sui comportamenti finali. Vediamoli nel dettaglio.

Fattori di Vulnerabilità Personale

Un aspetto centrale è rappresentato dai deficit di alcune funzioni fondamentali nei processi di trattamento dell’informazione ed in particolare:

  • Percezione: funzionamento alterato di alcuni aspetti di percezione caratterizzata da una forte attrazione visuale per gli oggetti che determina una iper-focalizzazione visuale sul singolo oggetto a sfavore di una visione di insieme (con conseguente scarso riconoscimento di aspetti generali di caos)
  • Attenzione: difficoltà di concentrazione e di mantenimento dell’attenzione in compiti complessi
  • Memoria: deficit di memoria (verbale e visuale) con conseguente tendenza ad affidarsi a promemoria-visivi (gli oggetti stessi). Recenti studi hanno evidenziato come in realtà si tratti non di un deficit oggettivo ma di una autovalutazione sulle proprie capacità di memoria.
  • Categorizzazione: difficoltà nel cogliere gli elementi comuni tra oggetti e conseguente incapacità di raggrupparli e organizzarli. Il problema sembra essere dovuto all’iper-caratterizzazione (eccesso di dettagli senza gerarchizzazione) degli oggetti tale per cui ogni singolo oggetto diventa una categoria a sé. Recenti ricerche hanno evidenziato come questo aspetto sembri applicarsi solo ad oggetti propri
  • Attività decisionale: difficoltà nel portare a termine processi decisionali anche minimi, dovuta ad una eccessiva inclusione di variabili decisionali ed alla conseguente paura di non averle considerate tutte e/o in modo corretto (paura dell’errore)

Inoltre recenti studi hanno più compiutamente identificato una generale difficoltà nella pianificazione di azioni complesse e nella gerarchizzazione di piani d’azione.

Vi sono poi una serie di aspetti che possono determinare ulteriori aspetti di vulnerabilità:

  • Esperienza / Educazione familiare con trasmissione di valori e comportamenti circa il possesso, l’ordine/disordine in casa, il controllo, lo spreco, l’utilità, il valore delle cose, ecc.
  • Concetto di sé non amabile, senza valore, inaiutabile
  • Tratti di personalità perfezionistici, dipendenti, ansiosi, paranoici
  • Umore generalmente depresso o ansioso
  • Co-occorrenza di altri disturbi  (Fobia Sociale, Ansia Generalizzata, Depressione Maggiore) e frequente storia traumatica

Se i deficit nel trattamento dell’informazione determinano in modo diretto lo sviluppo del caos, l’Esperienza/Educazione familiare, il Concetto di Sé ed i Tratti di Personalità agiscono in modo indiretto indirizzando delle valutazioni dei propri beni che a loro volta attivano delle risposte emotive positive / negative e determinano comportamenti di acquisto/raccolta e di resistenza all’eliminazione.

Tali valutazioni possono essere riassunte come Credenze Personali sui seguenti ambiti:

  • Possesso: ogni oggetto posseduto viene caricato di
    • valore strumentale (ogni oggetto può essere potenzialmente utile)
    • valore intrinseco/estetico (ogni oggetto ha una sua bellezza unica)
    • valore sentimentale (ogni oggetto ha una storia alla quale è legato, un significato emotivo)
    • valore di identità personale (sono quello che posseggo)
  • Vulnerabilità
    • Gli oggetti sono fonte di sicurezza (protezione)
    • Gli oggetti (e il relativo comportamento di acquisizione) danno un senso di comfort (“fanno stare bene”)
  • Responsabilità
    • Gli oggetti non devono essere sprecati per motivi etici, ecologici, economici, ecc.
    • Gli oggetti costituiscono un’opportunità che va colta assolutamente quando si presenta (convenienza, rarità, ecc.)
  • Propria memoria
    • Gli oggetti sono dei promemoria, perdere gli oggetti significa dimenticarsi ad esempio una scadenza o un’informazione utile
    • Perdere un oggetto equivale a perdere quella parte di memoria (in alcuni casi la credenza è che l’oggetto sia di per sé un supporto che “contiene” la memoria in modo quasi magico)
  • Controllo
    • Intollerabilità alla perdita di controllo sui propri oggetti (“nessuno è in grado di gestirli correttamente”)

Le credenze personali sul possesso inducono in genere Emozioni Positive (gioia, orgoglio) che determinano direttamente comportamenti di acquisto/raccolta e resistenza all’eliminazione agendo un rinforzo positivo. Al contrario le credenze su Vulnerabilità, Responsabilità, Propria memoria e Controllo inducono Emozioni Negative di tristezza, ansia, paura, colpa, vergogna. L’evitamento di queste emozioni conduce ai tre comportamenti disfunzionali (difficoltà di organizzazione degli oggetti, acquisto/raccolta e resistenza all’eliminazione) agendo un circolo rinforzo negativo.

Infine a determinare il grado di disordine degli ambienti intervengono elementi di riverbero dai Comportamenti di acquisto/raccolta e resistenza all’eliminazione che possono avere vari livelli di intensità.

Il modello che come abbiamo detto è in evoluzione, coglie quelli che sono i più frequenti elementi riscontrabili nelle casistiche di disposofobia, questo non vuol dire che tutti siano presenti in ciascun soggetto o con lo stesso livello di intensità. E’ quindi fondamentale in fase di valutazione del caso andare ad identificare, oltre allo stato oggettivo di disordine e mancanza di igiene negli spazi di vita, la presenza di comportamenti di acquisizione e non-eliminazione e il particolare profilo di accumulo sia sul piano dei fattori di vulnerabilità che su quello dei significati e degli stati emotivi correlati.

Articolo Originale: “La modellizzazione dell’Hoarding Disorder in una prospettiva Cognitiva” su Psicoterapie.pro

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