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Il cervello degli accumulatori funziona in un modo differente?

Cervello DisposofobiaTra le aree di ricerca che hanno contribuito in particolar modo a definire un livello di comprensione maggiore relativamente alla Disposofobia (o Hoarding Disorder, Sillogomania, Accaparramento Compulsivo, Accumulo Patologico, Mentalità Messie, Sindrome di Collyer) come disturbo a sé, hanno sicuramente un ruolo di primo piano le nuove modalità di indagine “in vivo” delle neuroscienze (PET, SPECT, fMRI, ecc.) unitamente ai più tradizionali approcci neuropsicologici e basati su lesioni cerebrali provocate da incidenti o malattia. Questo corpus di studi ha dimostrato che sostanzialmente il cervello degli accumulatori funziona in modo differente.

In particolare in uno studio di Tolin et.al. della Yale University apparso nel numero di agosto di Archives of General Psychiatry (“Neural Mechanisms of Decision Making in Hoarding Disorder) viene considerato un campione che include pazienti Accumulatori “puri” cioè senza una diagnosi di Disturbo Ossessivo Compulsivo ed un disegno sperimentale concepito per distinguere il comportamento di eliminazione di beni propri e beni altrui (una discriminate importante in questo disturbo).

Per esaminare in modo più approfondito i meccanismi neurali dei processi decisionali e dei correlati emotivi nel disturbo di accumulo, Tolin e colleghi hanno selezionato 43 pazienti con manifestazioni di Accumulo, 31 con Disturbo Ossessivo Compulsivo, e 33 soggetti di controllo sani. Ai partecipanti è stato chiesto di portare da casa un assortimento di materiale cartaceo senza valore (giornali, posta pubblicitaria, volantini, ecc.) a ciascun soggetto è stato poi fornito del materiale simile per quantità e qualità a completamento del materiale sperimentale. Tutto il materiale è stato poi etichettato a seconda della provenienza con “tuo” o “nostro”. La risonanza magnetica funzionale è stata eseguita mentre ai soggetti veniva chiesto di decidere in merito all’eliminabilità’ del materiale sperimentale. I pazienti erano poi invitati ad assegnare un punteggio alle loro emozioni durante il processo decisionale.

Risultati. I pazienti con Disturbo di Accumulo hanno scartato un numero significativamente minore di oggetti etichettati come propri rispetto ai pazienti con Disturbo Ossessivo Compulsivo e ai soggetti di controllo. Non ci sono state invece differenze tra i tre gruppi in merito alla decisone di scartare un elemento non proprio. In merito alle emozioni i pazienti disposofobici hanno registrato più ansia, tristezza e incertezza, oltre ad una percezione che ci fosse “qualcosa di sbagliato” rispetto agli altri due gruppi con una correlazione significativa rispetto al numero di oggetti personali eliminati.

La relazione tra le emozioni riportate e i risultati della Risonanza Magnetica Funzionale (fMRI), hanno evidenziato negli accumulatori i seguenti collegamenti

  • Ansia – aumento dell’attività emodinamica nel giro frontale
  • Tristezza – aumento di attività nel giro frontale e temporale, e nello striato ventrale
  • Incertezza – attività nel giro frontale, nell’insula e nell’uncus
  • Senso che ci fosse “qualcosa di sbagliato”– aumento dell’attività in differenti aree tra cui il giro frontale, corteccia cingolata anteriore, insula ed ippocampo

Soprattutto le anomalie circa i risultati relativi ai pattern di attivazione di corteccia cingolata anteriore e insula sono coerenti con i modelli emergenti circa il disturbo di accumulo che sottolineano i problemi a carico dei processi decisionali che impediscono ai pazienti di gettare via alcunché. Queste aree sono infatti associate a percezioni di incertezza, sentimenti spiacevoli, valutazione del rischio e processo decisionale emotivo. Un altro risultato interessante riguarda il pattern di ipoattività presente in alcune aree nel momento in cui ai disposofobici veniva chiesto di scegliere non tra i propri oggetti ma tra quelli forniti dagli sperimentatori (schema osservato anche nei pazienti con autismo in altre ricerche).

Lo studio ha anche alcune limitazioni dichiarate dagli stessi ricercatori.

  1. la possibilità di presenza di tratti subclinici di Disturbo Ossessivo Compulsivo negli accumulatori, e viceversa
  2. la composizione del campione costituito prevalentemente da donne (la generalizzazione dei risultati potrebbe essere messa in discussione essendo la disposofobia più diffusa tra gli uomini)
  3. il disegno sperimentale non ha considerato il fattore tempo nel processo decisionale (brevità richiesta) che può aver influito sulle difficoltà nel processo decisionale degli accumulatori

Riassumendo i risultati più significativi, i pazienti con disturbo di accaparramento presentano anomalie cerebrali peculiari facendo rilevare un’attività emodinamica alla Risonanza Magnetica Funzionale nella corteccia cingolata anteriore e nella corteccia insulare destra e sinistra significativamente maggiore rispetto a soggetti di controllo sani e pazienti con Disturbo Ossessivo Compulsivo. Al contrario l’attività nella corteccia cingolata anteriore e dell’insula è ipoattiva quando l’oggetto in questione appartiene a qualcun altro.

Questi risultati si vanno ad unire a quelli di alcuni altri studi che sostanzialmente evidenziano come il disturbo da accumulo sia caratterizzato da pattern di funzionamento particolari nella corteccia orbitofrontale, nella corteccia prefrontale ventromediale, e nella la corteccia cingolata anteriore. Queste anomalie sono probabilmente alla base dei problemi di funzionamento neuropsicologico osservabili in questi pazienti (attenzione, memoria e capacità di pianificazione e decisione  che si traducono nei comportamenti alla base dell’accumulo e nelle difficoltà ad iniziare processi decisionali, scelte, categorizzazioni. Tale difficoltà produce un senso di non poter fronteggiare il compito di “pulizia” per la sua entità, contemporanea ansia e significativo disagio, determinando infine una situazione in cui tale compito è continuamente rimandato o del tutto evitato in un circolo vizioso che porta ad allontanarsi sempre di più dalla possibilità di risolvere autonomamente la situazione.

Articolo Originale: “Anomalie e differenze neurobiologiche negli Hoarders” su Psicoterapie.pro

Terapia della Disposofobia

Terapia DisposofobiaL’attività di ricerca degli ultimi dieci anni ha portato al riconoscimento del Disturbo di Accumulo (Hoarding Disorder – a volte descritto anche come Disposofobia, Sillogomania, Accaparramento Compulsivo, Accumulo Patologico, Mentalità Messie, Sindrome di Collyer) nel nuovo Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-V) determinando possibilità di diagnosi più chiare e facilità di comunicazione tra i clinici. Anche nella conoscenza comune si è fatta strada una consapevolezza nuova circa la natura clinica del fenomeno, superando atteggiamenti riduttivi o colpevolizzanti. Ciò ha portato ad una crescente domanda di trattamento per i soggetti con questo tipo di problema accompagnato dalla necessità di sostegno ai familiari spesso esasperati da anni di frustrazioni e tensioni. Quello che prima era “il segreto di famiglia” comincia ad acquisire una dignità di “disturbo” riducendo la vergogna e permettendo l’accesso alla terapia.

Il disturbo presenta un alto livello di complessità per il suo carattere multidimensionale.

Tipicamente l’intervento viene richiesto dai familiari, esasperati da situazioni che si trascinano in modo sempre più grave a volte da venti o trenta anni. Il motivo della richiesta è spesso di urgenza (conflittualità con i vicini, situazione finanziaria deteriorata, necessità di traslochi o ristrutturazioni ai quali i pazienti si oppongono, ecc.). Si verifica cioè una situazione contingente, a volte anche determinata da altre patologie co-occorrenti che “costringe” i familiari (spesso i figli) a chiedere aiuto.

Va considerato che questi hanno spesso subito una forma di “Hoarding Passivo” a partire dalla prima infanzia, sono cioè cresciuti loro malgrado in un ambiente inadatto al normale svolgimento di una vita di sociale. Si aggiunga che probabilmente numerosi sono già stati i tentativi, le proposte, gli sforzi per risolvere il problema già messi in campo negli anni e sistematicamente frustrati. E’ comprensibile come le emozioni riportate dai familiari siano spesso di rabbia, risentimento, tristezza, imbarazzo e  frustrazione. Una prima e basilare direttrice di intervento è quindi quella indiretta indirizzata cioè a fornire ai familiari (soprattutto se figli) vittime della situazione un supporto psicologico (approfondito a seconda delle necessità espresse) accompagnato da interventi psico-educativi sulla natura del disturbo e la sua componente genetica e neurobiologica, che in qualche modo possa ristrutturare l’immagine fortemente negativa dell’accumulatore che si è generalmente instaurata in seno alla famiglia (ad esempio come colui che ha sempre preferito i propri oggetti ai propri familiari). Questo primo passo è necessario oltre che per alleviare la sofferenza personale del familiare, per lo stabilirsi di un terreno relazionale adatto sul quale si potrà poi costruire, se la persona lo permetterà, l’intervento diretto.

L’intervento diretto prevede vari ordini di difficoltà:

1/  Il paziente (soprattutto se maschio) rifiuta persino di prendere in considerazione l’idea di trattamento in quanto tale ipotesi gli fa intravedere la possibilità che le sue cose saranno spostate, toccate o peggio eliminate da qualcuno “non in grado di farlo”. Il paziente spesso ha un’istruzione, un livello intellettuale ed un funzionamento cognitivo in altre aree sopra la media che non gli consentono di rispecchiarsi nel ruolo di “colui che ha un problema”. Il clima emotivo è quello di vergogna/rabbia/isolamento che porta il paziente in alcuni casi a negare che esista una difficoltà.

2/ Dal momento che il sintomo agisce in uno spazio fisico (la casa del paziente) non è possibile limitare gli interventi alla pratica in studio. Ciò comporta la necessita sia in fase di valutazione del caso sia durante la terapia di recarsi a casa del paziente per:

  • ottenere una migliore comprensione della gravità e dello stile di accumulo
  • definire il piano di trattamento più adatto al caso particolare
  • abituare i pazienti all’accesso a casa propria da parte di visitatori

3/  Il funzionamento sociale e lavorativo è spesso compromesso e le risorse a disposizione sono a volte limitate.

4/  L’intervento va spesso agito in équipe. A fianco dello psicoterapeuta che ha in carico il caso, è talvota necessaria la figura di uno psichiatra e di un medico che curi gli aspetti di medicina generale. In fasi mature della terapia può inoltre essere necessario un “aiuto organizzativo”. A questo proposito in Italia, sul modello statunitense e nordeuropeo, si è recentemente affermata la figura dell’organizzatore professionale che se opportunamente formata può rappresentare una buona risorsa in questo senso (NB: l’organizzazione lenta e progressiva dei beni non può essere delegata a chi non abbia profonda comprensione del lavoro terapeutico parallelamente in atto). Per i casi di accumulo di animali (cani, gatti) sono necessarie ulteriori figure in grado di salvaguardare anche la salute degli animali custoditi e di valutare le condizioni igienico sanitarie generali.

5/  Non tutti i terapeuti sono adatti al trattamento di questo disturbo per l’alto grado di frustrazione che comporta. Gli accumulatori manifestano spesso bassa motivazione, bassi livelli di aderenza alla terapia farmacologica (quando opportuna),  alto tasso di  abbandono, iniziale scarsa risposta al trattamento integrato.

In merito al comportamento di accumulo gli ambienti di vita vanno visitati insieme al paziente per valutare l’entità del fenomeno, l’eventuale pericolosità degli stessi, le idee personali relative all’accumulo, i problemi nelle capacità di categorizzazione e nelle capacità di decisione, pianificazione ed organizzazione, i comportamenti di evitamento messi in atto, il funzionamento generale giornaliero, il grado di consapevolezza sul problema, la motivazione al trattamento, il funzionamento sociale e lavorativo, la rete di relazioni disponibile, eventualmente lo stile di aderenza a terapie farmacologiche.

Gli interventi farmacologici in genere indirizzano una delle patologie co-occorrenti (es. depressione, ansia generalizzata) o il caso in cui il comportamento di accumulo sia un sintomo di Disturbo Ossessivo Compulsivo, non direttamente il disturbo di accumulo in sé per il quale, come sindrome complessa non esiste terapia farmacologica.

Gli interventi psicoterapeutici:

1/ La tipologia di intervento più efficace in base alle sperimentazioni effettuate è una forma di Terapia cognitivo-comportamentale (CBT) adattata allo specifico problema dell’accumulo (Steketee & Frost 2010) che prevede visite a domicilio e un lavoro individuale tra una seduta e l’altra.

Obiettivi della terapia che si dispiega in parte a domicilio sono:

  • comprensione delle idee personali che governano l’accumulo
  • sviluppo di abilità organizzative (cosa tenere, come organizzarlo, cosa eliminare)
  • sviluppo di abilità decisionali
  • acquisizione di metodologie di rilassamento
  • sviluppo di abilità di controlllo degli impulsi (se presente acquisizione eccessiva)
  • attivazione di occasioni sociali
  • prevenzione delle ricadute

Queste modalità di trattamento di solito comportano l’applicazione della tecnica di esposizione e prevenzione della risposta applicata a situazioni che provocano ansia e la ristrutturazione cognitiva delle credenze relative all’accumulo. Gli accumulatori hanno spesso pensieri, convinzioni e valori disadattivi che contribuiscono al mantenimento del problema. Per fare un esempio possono pensare di dover pulire e organizzare la cucina “perfettamente”. Questo “progetto” implica una tale complessità teorica da renderlo praticamente irrealizzabile al punto da non poterlo neanche iniziare. Vi è una sopraffazione da parte della stessa idea di perfezione. Evitando il compito, evitano anche le emozioni spiacevoli, di ansia ed incapacità a fronteggiare l’enorme compito, l’accumulo continua generando una spirale negativa. Obiettivo iniziale della terapia è l’individuazione di questi schemi di pensiero alla base del mantenimento del disturbo.

2/ Alcuni tentativi sono stati anche fatti con approcci terapeutici mutuati dalla terapia delle dipendenze

  • Colloquio motivazionale: si è dimostrato utile in casi di accumulo in cui la consapevolezza è bassa e la spinta al cambiamento è ambivalente
  • Approccio di riduzione del danno: l’obiettivo è quello di ridurre le conseguenze dannose del comportamento, piuttosto che i comportamenti di accumulo
  • Terapia di gruppo: mira a ridurre l’isolamento sociale e l’ansia sociale (non disponibile in Italia)

Attualmente c’è un grande interesse mediatico sul Disturbo di Accumulo ma in realtà ne coglie gli aspetti più superficiali, ovvero il grande accumulo di “roba” che rende invivibili gli ambienti e l’attaccamento estremo a cose di nessun valore oggettivo. Tuttavia, questo quadro è ben lontano dal cogliere la profondità della sofferenza e delle difficoltà tipiche dei disposofobici. Contrariamente all’opinione comune gli accumulatori non sono semplicemente “pigri” o “eccentrici”, possiamo parlare invece di una costellazione di problemi complessi che va affrontata su molti fronti in una modalità di trattamento integrata. Il semplice intervento di “rimozione” operato da parenti, imprese di pulizie, ecc. non risolve mai il problema e comporta oltre a grande sofferenza soggettiva per l’accumulatore anche un forte rischio che si inneschino altri gravi disturbi (depressione, panico, ideazione suicidaria).

Il desiderio di cambiamento negli accumulatori, seppur celato sotto l’apparente negazione del problema, in realtà esiste ed è possibile. Anche se il percorso è complesso e va ritagliato caso per caso identificando possibili direzioni accettabili per la persona, riducendo la vergogna e giustificando l’aiuto. Ai familiari di una persona con condotte di accumulo il consiglio è di informarsi sulla natura del disturbo sulle sue cause e sui suoi trattamenti (attraverso la lettura di materiale scientifico divulgativo o partecipando ad incontri psico-educativi specifici per familiari di disposofobici) in modo da evitare gli errori tipici della dinamiche che si instaurano con le persone che vorrebbero aiutare.

Articolo Originale: “Trattamento dell’Hoarding – Il ruolo dei familiari” su Psicoterapie.pro

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