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Disposofobia e co-occorrenze con altri disturbi

E’ noto come il comportamento di accumulo si presenti spesso in comorbilità con altri aspetti psicopatologici. Molti sono gli studi che hanno cercato di identificare tali pattern di comorbilità. Tuttavia alla luce della nuova definizione di Disturbo da Accumulo come categoria a sé stante nel nuovo manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-V) tali studi risultano oggi in parte superati sostanzialmente per i seguenti motivi:

  • utilizzo di campione già diagnosticato con Disturbo Ossessivo Compulsivo (ricordiamo che fino ad oggi il comportamento di Accumulo stato considerato un sottotipo di Disturbo Ossessivo Compulsivo, quindi le ricerche hanno essenzialmente attinto a popolazioni con Disturbo Ossessivo Compulsivo)
  • indisponibilità di definizioni adeguate di Disturbo da Accumulo al momento dello studio
  • indisponibilità di strumenti di valutazione del comportamento di Accumulo al momento dello studio

Esistono quindi in questa nuova prospettiva pochi studi controllati sui pattern di comorbilità con la disposofobia nella sua accezione più moderna. Uno di questi, è “Comorbidity in Hoarding Disorder” di Frost pubblicato su Depression and Anxiety a fine 2011.

Questa ricerca è stata la prima ad esaminare un campione significativo di soggetti definibili disposofobici in accordo ai criteri diagnostici proposti per il DSM-V (ed ora confermati) per il Disturbo da Accumulo. Il campione ha previsto il confronto tra un gruppo di 217 soggetti con diagnosi di Disposofobia ed uno di 96 soggetti con diagnosi di Disturbo Ossessivo Compulsivo senza condotte di accumulo.

A tutti i soggetti è stata somministrata una batteria di scale per la valutazione di disturbi d’ansia, di umore, somatoformi Disturbo Post Traumatico da Stress, Disturbo del Controllo degli impulsi, Disturbo da Accumulo e Sindrome da Deficit dell’Attenzione e Iperattività. I soggetti con Disturbo Ossessivo Compulsivo erano stati precedentemente diagnosticati e come tali inclusi nel campione.

RISULTATI: Disposofobia e co-occorrenze con altri disturbi

  • Disturbo Ossessivo Compulsivo: in accordo a precedenti studi di portata più ridotta, solo il 18% dei soggetti Disposofobici hanno soddisfatto i criteri di diagnosi per il Disturbo Ossessivo Compulsivo, con una piccola differenza di genere (15% delle donne e 28% degli uomini)Comorbilità Disposofobia
  • Depressione Maggiore: in accordo alle aspettative la depressione è il disturbo che con maggior frequenza si associa a quadri di Disposofobia. Il 50,7% del campione di Disposofobici ha soddisfatto i criteri di diagnosi per la Depressione Maggiore. Per confronto il gruppo con Disturbo Ossessivo Compulsivo ma senza Disposofobia ha riportato una co-occorrenza con la Depressione Maggiore di circa 20 punti percentuali in meno (33.3%). Non sono state riscontrate differenze di genere
  • Disturbi d’Ansia: Fobia Sociale (23,5%) e Ansia Generalizzata (24,4%) sono stati i disturbi più rappresentati. Valori analoghi si sono riscontrati anche nel gruppo con Disturbo Ossessivo Compulsivo ma senza Disposofobia. Totalmente assente la co-occorrenza con il Disturbo di Panico
  • Disturbo Post Traumatico da Stress: la co-occorrenza riscontrata è stata bassa (6,9%) senza differenze significative tra i due gruppi Disposofobici e con Disturbo Ossessivo Compulsivo senza Disposofobia. Il dato è interessante in considerazione del fatto che gli accumulatori collocano quasi sempre l’esordio del comportamento di accumulo in corrispondenza di un evento traumatico (differentemente dai pazienti con Disturbo Ossessivo Compulsivo)
  • Disturbi di controllo degli impulsi: come previsto il gruppo dei Disposofobici si è differenziato nettamente dal gruppo con Disturbo Ossessivo Compulsivo senza Disposofobia sui comportamenti di acquisizione (acquisto= 60,8%,  raccolta=59,9%,  cleptomania=9,9%). Unica differenza di genere rilevante la netta differenza tra uomini-Disposofobici e donne-Disposofobiche sulla voce “acquisto” (48% vs. 64.8%). Sostanzialmente nelle donne Disposofobiche è presente in modo significativamente maggiore un disturbo di controllo sull’acquisto.
  • Sindrome da Deficit dell’Attenzione e Iperattività: anche in questo caso come previsto il gruppo di Disposofobici ha soddisfatto i criteri per il sottotipo “disattento” molto più frequentemente che il gruppo con Disturbo Ossessivo Compulsivo senza Disposofobia (27,8% vs.3,2%).
  • Disturbi di personalità: come è ovvio la percentuale di co-occorrenza con il Disturbo Ossessivo Compulsivo di Personalità è radicalmente differente tra i due gruppi essendo il comportamento di accumulo proprio uno dei criteri diagnostici del Disturbo Ossessivo Compulsivo di Personalità. Tuttavia rimuovendo il criterio relativo al comportamento di accumulo le percentuali si riequilibrano sugli stessi livelli. Solo altri due disturbi di personalità hanno una co-occorrenza superiore al 4%. Il Disturbo Evitante di Personalità (8,8%) e Il Disturbo Borderline di personalità (5,4%)

Come si vede dai risultati, Depressione Maggiore (50,7%), Fobia Sociale (23,5%) ed Ansia Generalizzata (24,4%) sono diagnosticate con maggiore frequenza in co-occorrenza con il Disturbo da Accumulo di quanto lo sia il Disturbo Ossessivo Compulsivo (18%). Questo dato ben si accorda con la nuova prospettiva sulla Disposofobia che la colloca come disturbo indipendente dal DOC e non più come uno dei suoi sottotipi. Tuttavia il Disturbo Ossessivo Compulsivo rimane uno dei disturbi che co-occorrono più spesso con la Disposofobia suggerendo che una relazione tra i due disturbi comunque esista.

In merito alla prevalenza di co-occorrenza con i disturbi dell’umore ed i disturbi d’ansia la domanda che rimane aperta è relativa al ruolo che questi abbiano nella genesi del Disturbo da Accumulo o se siano al contrario una conseguenza data dallo stress generato dall’incapacità di uscire dalla propria condizione, dall’isolamento sociale e da tutte le conseguenze familiari e sociali che la Disposofobia produce. Studi sugli esordi del disturbo saranno nei prossimi anni in grado di approfondire i nessi di causa-effetto.

In merito ai disturbi del controllo degli impulsi (rilevati anche in altri studi come presenti in circa l’80% dei pazienti che accumulano) questi sono talmente pervasivi  che è probabilmente più opportuno non considerarli come una comorbilità quanto piuttosto come parte del fenotipo stesso del Disturbo da Accumulo. Nel nuovo “Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali” DSM-V infatti seppur non presente tra i criteri diagnostici l’eccessiva acquisizione dovrà infatti essere segnalata come elemento di specificazione.

Infine interessante il dato sul Disturbo Post Traumatico da Stress (PTSD): i due gruppi non differiscono significativamente in termini di diagnosi sul PTSD (comunque bassa) tuttavia differiscono grandemente nel riportare eventi traumatici in età adulta ed in età dello sviluppo. Questo apre almeno un paio di filoni di riflessione.

  • I soggetti disposofobici hanno forse una soglia personale più bassa per definire un evento “traumatico” ?
  • Oppure vi è effettivamente un’alta incidenza di eventi traumatici che determinano una risposta disfunzionale alternativa allo sviluppo di un Disturbo Post Traumatico da Stress quale appunto il comportamento di Accumulo? (Ipotesi trattata in un post precedente).

Al momento non è possibile dare una risposta ma la relazione tra trauma, malfunzionamento delle capacità di attenzione, categorizzazione, pianificazione, decisione e comportamento di accumulo sarà probabilmente uno dei focus più interessanti di ricerca dei prossimi anni.

Articolo Originale: “Pattern di comorbilità nell’Hoarding Disorder” su Psicoterapie.pro

L’inclusione della Disposofobia nel nuovo “Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali”

La ricerca a partire dal ’96 ha visto una crescita importante delle pubblicazioni sul tema, che sostanzialmente hanno portato alla creazione di una nuova categoria diagnostica nel nuovo “Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali” (DSM-V) di prossima uscita denominata “Hoarding Disorder” (che sarà probabilmente tradotta in Italiano con “Disturbo da Accumulo”).

DSM-5Tradizionalmente le manifestazioni di accumulo sono state considerate come un sintomo o un sottotipo di Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) ed un criterio per la diagnosi di Disturbo Ossessivo Compulsivo di Personalità (DOCP). Ci sono una serie di ragioni cliniche per la sua collocazione nell’area del disturbo ossessivo compulsivo nel precedente manuale DSM-IV-TR dovute al fatto che tra il 18 e il 42 per cento delle persone con disturbo ossessivo compulsivo esibisce manifestazioni legate alla coazione all’accumulo, unitamente ad altre di carattere più aleatorio soprattutto in relazione ai criteri diagnostici di Disturbo Ossessivo Compulsivo di Personalità.  Oggi il quadro appare più definito permettendo una nuova collocazione del disturbo nel DSM-V distinguendolo dalle situazioni di Accumulo + Disturbo Ossessivo Compulsivo e Accumulo come sintomo di Disturbo Ossessivo Compulsivo.

I criteri diagnostici proposti per il nuovo ”Hoarding Disorder” (Disturbo da Accumulo) sono i seguenti:

  1. Persistente difficoltà ad eliminare o separarsi dai propri beni, a prescindere dal loro reale valore
  2. Tale difficoltà è dovuta ad un forte bisogno di conservare tali beni e/o al disagio associato alla loro eliminazione
  3. I sintomi risultano nell’accumulo di un gran numero di beni che progressivamente ingombrano zone della casa o del posto di lavoro fino al punto in cui la loro destinazione d’uso non è più possibile. Se tali aree tornano ad essere sgombre è dovuto ad interventi di terzi (ad esempio, familiari, imprese di pulizie, autorità).
  4. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione nell’area sociale, lavorativa, o in altre importanti aree di funzionamento (incluso il mantenimento di un ambiente sicuro per sé e per gli altri).
  5. I sintomi di accumulo non sono dovuti a una condizione medica generale (per esempio, danno cerebrale, malattia cerebrovascolare).
  6. I sintomi di accumulo non sono ascrivibili ad altro disturbo mentale (per esempio, accumulo a causa di ossessioni dovute a Disturbo Ossessivo-Compulsivo, diminuzione di energia dovuta a Disturbo Depressivo Maggiore, deliri nella Schizofrenia o altro Disturbo Psicotico, deficit cognitivi nella Demenza, interessi ristretti nei disturbi dello Spettro Autistico, accumulo di alimenti nella sindrome di Prader-Willi).

La proposta prevede anche due specificatori, ovvero modalità di ulteriore distinzione. Il primo richiede di specificare la presenza o meno oltre alle condotte di accumulo (difficolta/blocco dell’eliminazione) di condotte di acquisizione (acquisto/raccolta di beni in quanto “utili”, “convenienti” ecc.). Il secondo di specificare il grado di consapevolezza del paziente in merito al problema su una scala a tre livelli.

La diagnosi di Disturbo da Accumulo come sintomo di Disturbo Ossessivo Compulsivo viene ristretta ai soli casi in cui siano presenti i seguenti criteri:

  • Il comportamento di accumulo è guidato dalla paura di contaminazione o da pensieri superstiziosi
  • Il comportamento di accumulo è indesiderato o altamente angosciante
  • l’individuo non mostra alcun interesse per gli oggetti accumulati
  • l’acquisizione eccessiva si presenta solo in relazione ad una categoria determinata di oggetti legati ad ossessione specifica

Ma quali sono gli elementi emersi negli ultimi 10 anni dalla ricerca che hanno creato la necessità di una nuova categoria diagnostica? Sostanzialmente le evidenze sulle quali è stato definito il disturbo come tale afferiscono a differenti aree di ricerca:

Ricerca  clinica:

  • La maggior parte dei pazienti che manifestano un disturbo di accumulo non soddisfano i criteri per Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) o per Disturbo Ossessivo Compulsivo di Personalità (DOCP).
  • La combinazione con altri disturbi è molto maggiore con altri disturbi di personalità (dipendente e paranoide) e con la depressione (36%) che con il Disturbo Ossessivo Compulsivo
  • Il comportamento di hoarding non ha quelle caratteristiche di intrusività e ripetitività tipiche di altri sintomi del Disturbo Ossessivo Compulsivo
  • L’accumulo non è vissuto in modo “spiacevole” come altri sintomi ossessivi (coazione a lavarsi, a controllare, ecc.)
  • Il disturbo peggiora lentamente (ogni decade) a differenza del Disturbo Ossessivo Compulsivo
  • Nel caso in cui sia presente anche acquisizione eccessiva, gli stati emotivi sono più vicini a quelli dei Disturbi del Controllo degli Impulsi (ICD) che a quelli del Disturbo Ossessivo Compulsivo
  • I problemi nei processi decisionali sono diversi e più gravi rispetto al tipico quadro del Disturbo Ossessivo Compulsivo
  • Il senso di responsabilità non è orientato alle persone come nel paziente con Disturbo Ossessivo Compulsivo ma piuttosto agli oggetti
  • Un numero significativamente alto di accumulatori ha un passato traumatico o segnato da gravi eventi stressanti

Studi sulle terapie:

  • L’attuale sottotipo hoarder (accumulatore) non ottiene gli stessi risultati ai protocolli di trattamento del Disturbo Ossessivo Compulsivo rispetto agli altri sottotipi. Da alcuni anni molti studi sul Disturbo Ossessivo Compulsivo escludono sistematicamente dal campione gli hoarders, ritenuti sostanzialmente differenti rispetto agli altri sottotipi del Disturbo Ossessivo Compulsivo
  • In particolare per gli accumulatori sono minori i risultati con alcune tecniche terapeutiche utilizzate nel trattamento nel Disturbo Ossessivo Compulsivo
  • In particolare per gli accumulatori sono minori i risultati con alcuni farmaci usati nel trattamento del Disturbo Ossessivo Compulsivo

Studi di Neuroimaging e Neuropsicologia:

  • I substrati neurologici che sostengono i sintomi del Disturbo Ossessivo Compulsivo sono differenti da quelli che sostengono il comportamento di accumulo. I primi sono rappresentati da un elevata attività in specifici circuiti dell’area orbitofrontale mentre i sintomi di accumulo coinvolgono aree della corteccia cingolata, di quella ventromediale e alcune strutture limbiche (per uno studio di neuroimaging sulla differenza tra DOC e Accumulatori  si veda questo post.)
  • Negli accumulatori sono evidenti sostanziali deficit nelle funzioni esecutive, nell’attenzione, nella memoria e nella categorizzazione.

Le evidenze sono quindi molte. A fianco di queste considerazioni di tipo tecnico ne vanno però fatte anche alcune di opportunità. La “creazione” di una nuova categoria di disturbi (in questo caso quello da accumulo) pone sempre alcuni rischi. In questo caso la “patologizzazione” dall’oggi al domani di un comportamento considerato “collezionismo eccentrico” o l’opportunità di inserire un disturbo per lo più vissuto come non problematico dall’accumulatore potrebbero essere considerati tali. Tuttavia è importante distinguere come demarcatore tra normalità e patologia non tanto il comportamento in sé ma il grado in cui questo diventa disfunzionale per il paziente determinando stati di difficoltà fino alla completa disabilità. In questi casi i vantaggi superano i rischi e la creazione di una nuova diagnosi nel DSM-V potrà sensibilizzare l’opinione pubblica, migliorare l’identificazione dei casi e la comunicazione tra clinici e stimolare la ricerca e lo sviluppo di trattamenti specifici per tale disturbo.

Articolo Originale: “Hoarding Disorder e DSM-V” su Psicoterapie.pro

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