Category Archives: Sindrome Collyer

L’inclusione della Disposofobia nel nuovo “Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali”

La ricerca a partire dal ’96 ha visto una crescita importante delle pubblicazioni sul tema, che sostanzialmente hanno portato alla creazione di una nuova categoria diagnostica nel nuovo “Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali” (DSM-V) di prossima uscita denominata “Hoarding Disorder” (che sarà probabilmente tradotta in Italiano con “Disturbo da Accumulo”).

DSM-5Tradizionalmente le manifestazioni di accumulo sono state considerate come un sintomo o un sottotipo di Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) ed un criterio per la diagnosi di Disturbo Ossessivo Compulsivo di Personalità (DOCP). Ci sono una serie di ragioni cliniche per la sua collocazione nell’area del disturbo ossessivo compulsivo nel precedente manuale DSM-IV-TR dovute al fatto che tra il 18 e il 42 per cento delle persone con disturbo ossessivo compulsivo esibisce manifestazioni legate alla coazione all’accumulo, unitamente ad altre di carattere più aleatorio soprattutto in relazione ai criteri diagnostici di Disturbo Ossessivo Compulsivo di Personalità.  Oggi il quadro appare più definito permettendo una nuova collocazione del disturbo nel DSM-V distinguendolo dalle situazioni di Accumulo + Disturbo Ossessivo Compulsivo e Accumulo come sintomo di Disturbo Ossessivo Compulsivo.

I criteri diagnostici proposti per il nuovo ”Hoarding Disorder” (Disturbo da Accumulo) sono i seguenti:

  1. Persistente difficoltà ad eliminare o separarsi dai propri beni, a prescindere dal loro reale valore
  2. Tale difficoltà è dovuta ad un forte bisogno di conservare tali beni e/o al disagio associato alla loro eliminazione
  3. I sintomi risultano nell’accumulo di un gran numero di beni che progressivamente ingombrano zone della casa o del posto di lavoro fino al punto in cui la loro destinazione d’uso non è più possibile. Se tali aree tornano ad essere sgombre è dovuto ad interventi di terzi (ad esempio, familiari, imprese di pulizie, autorità).
  4. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione nell’area sociale, lavorativa, o in altre importanti aree di funzionamento (incluso il mantenimento di un ambiente sicuro per sé e per gli altri).
  5. I sintomi di accumulo non sono dovuti a una condizione medica generale (per esempio, danno cerebrale, malattia cerebrovascolare).
  6. I sintomi di accumulo non sono ascrivibili ad altro disturbo mentale (per esempio, accumulo a causa di ossessioni dovute a Disturbo Ossessivo-Compulsivo, diminuzione di energia dovuta a Disturbo Depressivo Maggiore, deliri nella Schizofrenia o altro Disturbo Psicotico, deficit cognitivi nella Demenza, interessi ristretti nei disturbi dello Spettro Autistico, accumulo di alimenti nella sindrome di Prader-Willi).

La proposta prevede anche due specificatori, ovvero modalità di ulteriore distinzione. Il primo richiede di specificare la presenza o meno oltre alle condotte di accumulo (difficolta/blocco dell’eliminazione) di condotte di acquisizione (acquisto/raccolta di beni in quanto “utili”, “convenienti” ecc.). Il secondo di specificare il grado di consapevolezza del paziente in merito al problema su una scala a tre livelli.

La diagnosi di Disturbo da Accumulo come sintomo di Disturbo Ossessivo Compulsivo viene ristretta ai soli casi in cui siano presenti i seguenti criteri:

  • Il comportamento di accumulo è guidato dalla paura di contaminazione o da pensieri superstiziosi
  • Il comportamento di accumulo è indesiderato o altamente angosciante
  • l’individuo non mostra alcun interesse per gli oggetti accumulati
  • l’acquisizione eccessiva si presenta solo in relazione ad una categoria determinata di oggetti legati ad ossessione specifica

Ma quali sono gli elementi emersi negli ultimi 10 anni dalla ricerca che hanno creato la necessità di una nuova categoria diagnostica? Sostanzialmente le evidenze sulle quali è stato definito il disturbo come tale afferiscono a differenti aree di ricerca:

Ricerca  clinica:

  • La maggior parte dei pazienti che manifestano un disturbo di accumulo non soddisfano i criteri per Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) o per Disturbo Ossessivo Compulsivo di Personalità (DOCP).
  • La combinazione con altri disturbi è molto maggiore con altri disturbi di personalità (dipendente e paranoide) e con la depressione (36%) che con il Disturbo Ossessivo Compulsivo
  • Il comportamento di hoarding non ha quelle caratteristiche di intrusività e ripetitività tipiche di altri sintomi del Disturbo Ossessivo Compulsivo
  • L’accumulo non è vissuto in modo “spiacevole” come altri sintomi ossessivi (coazione a lavarsi, a controllare, ecc.)
  • Il disturbo peggiora lentamente (ogni decade) a differenza del Disturbo Ossessivo Compulsivo
  • Nel caso in cui sia presente anche acquisizione eccessiva, gli stati emotivi sono più vicini a quelli dei Disturbi del Controllo degli Impulsi (ICD) che a quelli del Disturbo Ossessivo Compulsivo
  • I problemi nei processi decisionali sono diversi e più gravi rispetto al tipico quadro del Disturbo Ossessivo Compulsivo
  • Il senso di responsabilità non è orientato alle persone come nel paziente con Disturbo Ossessivo Compulsivo ma piuttosto agli oggetti
  • Un numero significativamente alto di accumulatori ha un passato traumatico o segnato da gravi eventi stressanti

Studi sulle terapie:

  • L’attuale sottotipo hoarder (accumulatore) non ottiene gli stessi risultati ai protocolli di trattamento del Disturbo Ossessivo Compulsivo rispetto agli altri sottotipi. Da alcuni anni molti studi sul Disturbo Ossessivo Compulsivo escludono sistematicamente dal campione gli hoarders, ritenuti sostanzialmente differenti rispetto agli altri sottotipi del Disturbo Ossessivo Compulsivo
  • In particolare per gli accumulatori sono minori i risultati con alcune tecniche terapeutiche utilizzate nel trattamento nel Disturbo Ossessivo Compulsivo
  • In particolare per gli accumulatori sono minori i risultati con alcuni farmaci usati nel trattamento del Disturbo Ossessivo Compulsivo

Studi di Neuroimaging e Neuropsicologia:

  • I substrati neurologici che sostengono i sintomi del Disturbo Ossessivo Compulsivo sono differenti da quelli che sostengono il comportamento di accumulo. I primi sono rappresentati da un elevata attività in specifici circuiti dell’area orbitofrontale mentre i sintomi di accumulo coinvolgono aree della corteccia cingolata, di quella ventromediale e alcune strutture limbiche (per uno studio di neuroimaging sulla differenza tra DOC e Accumulatori  si veda questo post.)
  • Negli accumulatori sono evidenti sostanziali deficit nelle funzioni esecutive, nell’attenzione, nella memoria e nella categorizzazione.

Le evidenze sono quindi molte. A fianco di queste considerazioni di tipo tecnico ne vanno però fatte anche alcune di opportunità. La “creazione” di una nuova categoria di disturbi (in questo caso quello da accumulo) pone sempre alcuni rischi. In questo caso la “patologizzazione” dall’oggi al domani di un comportamento considerato “collezionismo eccentrico” o l’opportunità di inserire un disturbo per lo più vissuto come non problematico dall’accumulatore potrebbero essere considerati tali. Tuttavia è importante distinguere come demarcatore tra normalità e patologia non tanto il comportamento in sé ma il grado in cui questo diventa disfunzionale per il paziente determinando stati di difficoltà fino alla completa disabilità. In questi casi i vantaggi superano i rischi e la creazione di una nuova diagnosi nel DSM-V potrà sensibilizzare l’opinione pubblica, migliorare l’identificazione dei casi e la comunicazione tra clinici e stimolare la ricerca e lo sviluppo di trattamenti specifici per tale disturbo.

Articolo Originale: “Hoarding Disorder e DSM-V” su Psicoterapie.pro

Il cervello degli accumulatori funziona in un modo differente?

Cervello DisposofobiaTra le aree di ricerca che hanno contribuito in particolar modo a definire un livello di comprensione maggiore relativamente alla Disposofobia (o Hoarding Disorder, Sillogomania, Accaparramento Compulsivo, Accumulo Patologico, Mentalità Messie, Sindrome di Collyer) come disturbo a sé, hanno sicuramente un ruolo di primo piano le nuove modalità di indagine “in vivo” delle neuroscienze (PET, SPECT, fMRI, ecc.) unitamente ai più tradizionali approcci neuropsicologici e basati su lesioni cerebrali provocate da incidenti o malattia. Questo corpus di studi ha dimostrato che sostanzialmente il cervello degli accumulatori funziona in modo differente.

In particolare in uno studio di Tolin et.al. della Yale University apparso nel numero di agosto di Archives of General Psychiatry (“Neural Mechanisms of Decision Making in Hoarding Disorder) viene considerato un campione che include pazienti Accumulatori “puri” cioè senza una diagnosi di Disturbo Ossessivo Compulsivo ed un disegno sperimentale concepito per distinguere il comportamento di eliminazione di beni propri e beni altrui (una discriminate importante in questo disturbo).

Per esaminare in modo più approfondito i meccanismi neurali dei processi decisionali e dei correlati emotivi nel disturbo di accumulo, Tolin e colleghi hanno selezionato 43 pazienti con manifestazioni di Accumulo, 31 con Disturbo Ossessivo Compulsivo, e 33 soggetti di controllo sani. Ai partecipanti è stato chiesto di portare da casa un assortimento di materiale cartaceo senza valore (giornali, posta pubblicitaria, volantini, ecc.) a ciascun soggetto è stato poi fornito del materiale simile per quantità e qualità a completamento del materiale sperimentale. Tutto il materiale è stato poi etichettato a seconda della provenienza con “tuo” o “nostro”. La risonanza magnetica funzionale è stata eseguita mentre ai soggetti veniva chiesto di decidere in merito all’eliminabilità’ del materiale sperimentale. I pazienti erano poi invitati ad assegnare un punteggio alle loro emozioni durante il processo decisionale.

Risultati. I pazienti con Disturbo di Accumulo hanno scartato un numero significativamente minore di oggetti etichettati come propri rispetto ai pazienti con Disturbo Ossessivo Compulsivo e ai soggetti di controllo. Non ci sono state invece differenze tra i tre gruppi in merito alla decisone di scartare un elemento non proprio. In merito alle emozioni i pazienti disposofobici hanno registrato più ansia, tristezza e incertezza, oltre ad una percezione che ci fosse “qualcosa di sbagliato” rispetto agli altri due gruppi con una correlazione significativa rispetto al numero di oggetti personali eliminati.

La relazione tra le emozioni riportate e i risultati della Risonanza Magnetica Funzionale (fMRI), hanno evidenziato negli accumulatori i seguenti collegamenti

  • Ansia – aumento dell’attività emodinamica nel giro frontale
  • Tristezza – aumento di attività nel giro frontale e temporale, e nello striato ventrale
  • Incertezza – attività nel giro frontale, nell’insula e nell’uncus
  • Senso che ci fosse “qualcosa di sbagliato”– aumento dell’attività in differenti aree tra cui il giro frontale, corteccia cingolata anteriore, insula ed ippocampo

Soprattutto le anomalie circa i risultati relativi ai pattern di attivazione di corteccia cingolata anteriore e insula sono coerenti con i modelli emergenti circa il disturbo di accumulo che sottolineano i problemi a carico dei processi decisionali che impediscono ai pazienti di gettare via alcunché. Queste aree sono infatti associate a percezioni di incertezza, sentimenti spiacevoli, valutazione del rischio e processo decisionale emotivo. Un altro risultato interessante riguarda il pattern di ipoattività presente in alcune aree nel momento in cui ai disposofobici veniva chiesto di scegliere non tra i propri oggetti ma tra quelli forniti dagli sperimentatori (schema osservato anche nei pazienti con autismo in altre ricerche).

Lo studio ha anche alcune limitazioni dichiarate dagli stessi ricercatori.

  1. la possibilità di presenza di tratti subclinici di Disturbo Ossessivo Compulsivo negli accumulatori, e viceversa
  2. la composizione del campione costituito prevalentemente da donne (la generalizzazione dei risultati potrebbe essere messa in discussione essendo la disposofobia più diffusa tra gli uomini)
  3. il disegno sperimentale non ha considerato il fattore tempo nel processo decisionale (brevità richiesta) che può aver influito sulle difficoltà nel processo decisionale degli accumulatori

Riassumendo i risultati più significativi, i pazienti con disturbo di accaparramento presentano anomalie cerebrali peculiari facendo rilevare un’attività emodinamica alla Risonanza Magnetica Funzionale nella corteccia cingolata anteriore e nella corteccia insulare destra e sinistra significativamente maggiore rispetto a soggetti di controllo sani e pazienti con Disturbo Ossessivo Compulsivo. Al contrario l’attività nella corteccia cingolata anteriore e dell’insula è ipoattiva quando l’oggetto in questione appartiene a qualcun altro.

Questi risultati si vanno ad unire a quelli di alcuni altri studi che sostanzialmente evidenziano come il disturbo da accumulo sia caratterizzato da pattern di funzionamento particolari nella corteccia orbitofrontale, nella corteccia prefrontale ventromediale, e nella la corteccia cingolata anteriore. Queste anomalie sono probabilmente alla base dei problemi di funzionamento neuropsicologico osservabili in questi pazienti (attenzione, memoria e capacità di pianificazione e decisione  che si traducono nei comportamenti alla base dell’accumulo e nelle difficoltà ad iniziare processi decisionali, scelte, categorizzazioni. Tale difficoltà produce un senso di non poter fronteggiare il compito di “pulizia” per la sua entità, contemporanea ansia e significativo disagio, determinando infine una situazione in cui tale compito è continuamente rimandato o del tutto evitato in un circolo vizioso che porta ad allontanarsi sempre di più dalla possibilità di risolvere autonomamente la situazione.

Articolo Originale: “Anomalie e differenze neurobiologiche negli Hoarders” su Psicoterapie.pro

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