Shopping Compulsivo ma non solo

Shopping Compulsivo DisposofobiaQuando si parla di shopping compulsivo in termini non clinici ai più vengono evocati scenari da “casalinghe disperate” che non resistono alle ultime tentazioni della prossima stagione acquistando scarpe e borsette in modo “compulsivo”. La realtà clinica del fenomeno è molto diversa da quella legata ad una “fashion victim” ed ha dei risvolti personali, familiari ed economici spesso drammatici. Nella letteratura scientifica il fenomeno dello shopping compulsivo è stato spesso associato ad altri disturbi, quali depressione, disturbo ossessivo compulsivo, disturbi d’ansia, disturbi alimentari e gioco d’azzardo patologico ma in questa sede ci interessa in particolare approfondire la relazione di questo fenomeno con quello della disposofobia a partire da un dato che lega i due fenomeni in modo molto stretto.

Circa il 50% di chi soddisfa i criteri per lo shopping compulsivo ha anche un problema di disposofobia. Ma soprattutto fino al 95% di chi soddisfa i criteri per la disposofobia ha anche un problema di shopping compulsivo o almeno di eccessiva acquisizione di “cose” (quindi incluse quelle raccolte a titolo gratuito).

Questa importante relazione tra i due fenomeni ha stimolato la ricerca in differenti direzioni per rispondere alle domande che immediatamente questa relazione pone:

  • Lo shopping compulsivo è una componente fondamentale nella disposofobia o si tratta di un aspetto che va trattato come comorbilità?
  • Lo shopping compulsivo e la raccolta di beni gratuiti sono due fenomeni differenti nella disposofobia?
  • Devono essere trattati in modo differente dal punto di vista terapeutico?
  • Esistono accumulatori che non acquisiscono attivamente?

Ricordiamo che il modello di Frost & Hartl relativo alla disposofobia si basa su tre elementi chiave, (1) l’acquisizione di un grande numero di “cose” (2) la difficoltà nel liberarsene e (3) il risultante caos/clutter che determina nel tempo la perdita di funzionalità degli ambienti domestici. Anche se il caos è il punto nella quale la sindrome diviene evidente in modo clamoroso, l’aspetto di acquisizione è non meno importante nel quadro generale.

Al di là di alcune ricerche basate su singoli casi una ricerca su grandi numeri (878 soggetti) di Frost, Tolin et. al. dal titolo “Excessive Acquisition in Hoarding” e pubblicata sul Journal of Anxiety Disorders nel 2009 ha cercato di rispondere alle domande accennate sopra. Gli autori hanno suddiviso il campione partecipante nei seguenti tre gruppi:

  • Gruppo A – nessuna forma di acquisizione attiva
  • Gruppo B – una sola forma di acquisizione (acquisto O raccolta)
  • Gruppo C – due forme di acquisizione (acquisto E raccolta).

Risultati

  • L’85% del campione con disposofobia clinicamente significativa ha riportato un livello superiore a “moderato” di problemi di acquisizione
  • Il 95% dei familiari di un accumulatore hanno riferito sostanziali problemi di eccessiva acquisizione
  • Il 61% del campione con disposofobia clinicamente significativa ha soddisfatto i criteri diagnostici per l’acquisto compulsivo
  • L’età si è dimostrata una variabile importante. I partecipanti senza condotte di acquisizione hanno registrato un’età significativamente più avanzata rispetto a quelli con una (acquisto O raccolta) o due forme di acquisizione (acquisto E raccolta).
  • Rispetto al livello di “gravità” della disposofobia, i partecipanti senza condotte di acquisizione hanno ottenuto punteggi più bassi (quindi con un minor livello di compromissione).
  • I partecipanti con entrambe le forme di acquisizione (acquisto E raccolta) hanno avuto punteggi significativamente più alti nella compromissione lavorativa (giorni di malattia).
  • L’esordio dei sintomi è risultato più precoce nei soggetti con entrambe le forme di acquisizione (13 anni) rispetto a quelli senza (18 anni)
  • Anche il passaggio da manifestazioni lievi a moderate si è dimostrato legato a questa variabile: nei soggetti con entrambe le forme di acquisizione (35 anni) nei soggetti senza (44 anni)
  • Sempre relativamente ai soggetti con entrambe le forme di acquisizione si sono evidenziati punteggi particolarmente alti per gli indici di depressione, ansia e stress rispetto agli altri gruppi
  • Infine un ulteriore analisi di dettaglio ha confermato che entrambe le forme di acquisizione contribuiscono a predire il quadro generale del disturbo seppur in modo indipendente su differenti dimensioni.

Conclusioni

I risultati di questa ricerca suggeriscono che l’acquisizione attiva (nella forma della raccolta o dell’acquisto) possa essere una componente fondamentale del disturbo di accumulo. L’aspetto interessante da spiegare che resta è come mai rimanga tra un 5% ed un 19% di soggetti che non sembrano esibire una condotta di acquisizione. Le spiegazioni possibili sono numerose in parte legate al disegno della ricerca, in parte legate alla possibile mancanza di consapevolezza dei soggetti sulle proprie condotte di acquisizione oppure riconducibili ad un effettiva esistenza di due sotto tipi di Disposofobia con una forma “rara” non legata ad un comportamento di acquisizione attiva, ma semplicemente determinata da aspetti di matrice probabilmente più legati a disfunzionalità delle funzioni esecutive che determina l’accumulo di oggetti normalmente introdotti in casa (posta, contenitori di cibo, etc.). In questo secondo caso la sindrome appare meno severa dal punto di vista del caos/clutter generato, meno complessa in termini di comorbilità e più trattabile in termini di resistenze del paziente all’aiuto rispetto alle forme con acquisizione attiva.

In merito invece alla distinzione tra le forme di acquisizione (acquisto Vs. raccolta) questa ricerca non arriva a conclusioni chiare, se non alcune distinzioni di genere. Oggetto di future direzioni di ricerca sarà sicuramente questo aspetto, che anche in termini terapeutici potrà maggiormente informare sulle direzioni di trattamento specifiche per i differenti aspetti di acquisizione.

Articolo Originale: “Shopping compulsivo – la relazione con l’Hoarding Disorder” su Psicoterapie.pro

L’accumulo: uno stesso sintomo per differenti disturbi

Sebbene la Disposofobia (HD) sia responsabile della maggioranza dei casi di accumulo patologico che risultano in caos/clutter con impatti significativi, l’accumulo di oggetti in quanto sintomo può essere presente in differenti patologie di ordine psichiatrico, neurodegenerativo ed in alcuni casi genetico (fig.1). Per questo è sempre importante ricondurre la manifestazione comportamentale dell’accumulo “patologico” alla sua matrice più probabile attraverso una diagnosi differenziale che identifichi la corretta collocazione del sintomo e le eventuali possibilità terapeutiche che in virtù di tale diagnosi saranno sensibilmente differenti. Il rischio evidente laddove questo passo sia affrettato o assente è di intraprendere una strada trattamentale secondo una linea interpretativa del sintomo errata o parziale  che determina un percorso inutile o peggio, dannoso.

Nel nuovo “Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali”(DSM-V) nel quale la Disposofobia (HD) ha acquisito lo status di disturbo con criteri diagnostici propri, la diagnosi di HD può essere fatta se il comportamento di accumulo non è ascrivibile ad altra condizione medica generale o ad altro disturbo mentale (criteri E ed F).

Vediamo quindi, in tema di diagnosi differenziale, quali possono essere le situazioni nei quali può essere presente un comportamento di accumulo partendo dal completo capitolo di Pertusa e Fonseca pubblicato nel nuovo manuale della Oxford (2014) sull’Hoarding.

In termini di disturbi di matrice psichiatrica il bivio più evidente è la necessità di distinguere se il comportamento di accumulo sia effettivamente riferibile ad una matrice Disposofobica o piuttosto sia un espressione sintomatica del Disturbo Ossessivo Compulsivo. Questo tema per la sua ampiezza merita una discussione a parte (disponibile qui).

Comportamento di accumulo

In questo post ci soffermiamo invece sulle altre possibili matrici del comportamento di accumulo che insieme al Disturbo Ossessivo Compulsivo e al Disturbo Ossessivo Compulsivo di Personalità devono essere escluse per poter fare una diagnosi di Disposofobia. In particolare:

Schizofrenia – La diagnosi differenziale in questi casi è aiutata dal fatto che il quadro è sempre dominato al di là del comportamento di accumulo da i sintomi tipici della schizofrenia. Alcuni scenari nei quali il comportamento di accumulo si inserisce nel più ampio quadro di questo disturbo si hanno con:

  • pazienti che esprimono importanti sintomi negativi e disfunzioni esecutive e che pertanto non sono in grado di “gestire” le proprie cose specialmente all’aumentare dell’età. In questo caso il paziente non attribuisce particolare valore, né mostra alcun “attaccamento alle cose”. In genere gli interventi di aiuto e pulizia non sono osteggiati dal paziente
  • pazienti con importanti sintomi positivi. In questo caso i temi dei deliri e delle allucinazioni possono assumere qualsiasi forma, inclusa la necessità di accumulare motivata da qualche razionale bizzarro
  • accumulo indotto dall’assunzione di antipsicotici. Esiste una nascente letteratura sull’esordio o l’esacerbarsi di un comportamento di accumulo in reazione all’assunzione di Clozapina ed altri neurolettici di seconda generazione

Alcuni studi hanno indagato anche un eventuale significatività dei dati su comorbilità tra Disposofobia e Schizofrenia. I risultati ad oggi suggeriscono che non ci sia alcuna relazione, la Disposofobia non sarebbe né più frequente né più severa in pazienti schizofrenici rispetto alla popolazione generale.

Demenza e Disturbi Neurodegenerativi – Il comportamento di accumulo (in questi casi spesso associato con il rovistare nella spazzatura, il rubare e/o nascondere piccole cose) è un sintomo comune nei pazienti con demenza. Rispetto a quello di matrice Disposofobica l’accumulo è più disorganizzato ed opportunistico, focalizzato sul cibo e legato a temi di paura connessi al perdere o essere deprivati delle proprie cose. L’esordio è tardivo nella vita del paziente ed è legato ad un evidente declino cognitivo.

In riferimento alle demenze il comportamento di accumulo è frequente:

  • nel morbo di Alzheimer (che rappresenta anche la forma di demenza più diagnosticata)
  • nel morbo di Parkinson. In questo caso il comportamento di accumulo può essere accompagnato da disturbi del controllo degli impulsi caratteristici del quadro. In termini di diagnosi differenziale l’età di esordio del comportamento di accumulo e la presenza di altri sintomi caratteristici del morbo di Parkinson aiutano il clinico nella corretta diagnosi
  • nella corea di Huntington. Anche in questo caso il comportamento è frequente ma gli altri sintomi oltre ad una eventuale valutazione genetica rendono facile la diagnosi differenziale

Un discorso a sé merita la Demenza Frontotemporale (FTD). In questo caso il comportamento di accumulo si presenta nelle fasi iniziali della malattia rendendo molto complessa la diagnosi differenziale. La FTD può infatti avere un esordio lento e maggiormente precoce rispetto ad altri disturbi neurodegenerativi rendendo questa forse la situazione che con più probabilità nelle fasi iniziali può essere confusa con la Disposofobia. La somministrazione di test psicometrici ed un attenta valutazione neuropsicologica è necessaria per una diagnosi corretta. Lo sviluppo successivo di altri sintomi caratteristici della FDT (perseverazioni, pensieri ossessivi, compulsioni bizzarre, tic complessi) possono confermare o meno nel tempo la diagnosi iniziale.

Sindrome di Diogene – si tratta di una sindrome complessa che negli ultimi 30 anni ha attirato un certo interesse scientifico. Le attuali ipotesi propendono per un disturbo multidimensionale nel quale incidono in parti differenti condizioni psichiatriche, disturbi di personalità, condizioni di danno cerebrale ed eventuali disabilità fisiche. In genere le condizioni di degrado degli ambienti sono molto gravi come quelle di trascuratezza personale. I pazienti sono altamente avversi a qualsiasi tipo di aiuto o intervento. Il rapporto tra Disposofobia e Sindrome di Diogene non è ancora chiarissimo (ne lo status nosologico di quest’ultima). Va detto che i soggetti Disposofobici descritti in letteratura non esibiscono mai le caratteristiche di estremo squallore domestico e trascuratezza personale tipiche della sindrome di Diogene anche se questo non esclude che una relazione esista.

Disturbi di matrice genetica – Nella Sindrome di Prader-Willi e nella Sindrome da delezione 22q11 il comportamento di accumulo è frequente seppur con caratteristiche particolari. Ad esempio nella Sindrome di Prader-Willi il focus è sul cibo, con ricerca e accumulo accompagnata da iperfagia. In ogni caso in entrambe i casi il comportamento di accumulo si innesta come aspetto secondario nel grave quadro clinico caratteristico della specifica sindrome.

Disturbi pervasivi dello sviluppo – In numerosi studi su soggetti con disturbi dello spettro autistico (ASD) ed Asperger viene riportata una frequenza relativamente alta di comportamenti di accumulo (secondo alcuni studi nell’ordine del 25%).  I soggetti con una diagnosi di ASD hanno quindi espressioni di accumulo più severe sia rispetto a soggetti con Disturbo Ossessivo Compulsivo sia rispetto a soggetti con altri disturbi d’ansia. La relazione tra comportamento di accumulo e disturbi dello spettro autistico rimane ad oggi poco chiara e necessita ulteriori studi soprattutto in relazione al ruolo di fattori specifici ascrivibili a tali disturbi (ad esempio il collezionismo di particolari classi di oggetti).

Lesioni Cerebrali – Esiste infine una vasta letteratura su comportamenti di accumulo insorti in relazione a danno cerebrale ischemico o traumatico a carico della corteccia ventromediale, prefrontale e cingolata.

In conclusione è evidente come il termine “accumulo” abbia un limitato valore euristico riconducendo ad una molteplicità di matrici che richiedono approcci diagnostici e trattamentali molto differenti. I criteri E ed F del DSM-V aiutano a discriminare cosa possa essere considerato Disposofobia da cosa invece rappresenti una manifestazione secondaria di un altro disturbo incluso il Disturbo Ossessivo Compulsivo. Spesso i familiari di chi accumula tendono a fare un passaggio logico pericoloso che va dalla descrizione del comportamento (accumulo) alla definizione del disturbo che sottende a quel comportamento (“mia madre soffre di “accumulo compulsivo”, di “disposofobia” , etc.). Questo passaggio deve essere sempre subordinato ad una diagnosi o una consulenza sul caso da parte di uno specialista esperto sul tema in modo da poter avere tutti gli elementi utili ad intraprendere le strade terapeutiche opportune per il singolo caso.

Articolo Originale: “L’accumulo come manifestazione comportamentale: un sintomo riconducibile a differenti disturbi” su Psicoterapie.pro

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