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Terapia della Disposofobia

Terapia DisposofobiaL’attività di ricerca degli ultimi dieci anni ha portato al riconoscimento del Disturbo di Accumulo (Hoarding Disorder – a volte descritto anche come Disposofobia, Sillogomania, Accaparramento Compulsivo, Accumulo Patologico, Mentalità Messie, Sindrome di Collyer) nel nuovo Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-V) determinando possibilità di diagnosi più chiare e facilità di comunicazione tra i clinici. Anche nella conoscenza comune si è fatta strada una consapevolezza nuova circa la natura clinica del fenomeno, superando atteggiamenti riduttivi o colpevolizzanti. Ciò ha portato ad una crescente domanda di trattamento per i soggetti con questo tipo di problema accompagnato dalla necessità di sostegno ai familiari spesso esasperati da anni di frustrazioni e tensioni. Quello che prima era “il segreto di famiglia” comincia ad acquisire una dignità di “disturbo” riducendo la vergogna e permettendo l’accesso alla terapia.

Il disturbo presenta un alto livello di complessità per il suo carattere multidimensionale.

Tipicamente l’intervento viene richiesto dai familiari, esasperati da situazioni che si trascinano in modo sempre più grave a volte da venti o trenta anni. Il motivo della richiesta è spesso di urgenza (conflittualità con i vicini, situazione finanziaria deteriorata, necessità di traslochi o ristrutturazioni ai quali i pazienti si oppongono, ecc.). Si verifica cioè una situazione contingente, a volte anche determinata da altre patologie co-occorrenti che “costringe” i familiari (spesso i figli) a chiedere aiuto.

Va considerato che questi hanno spesso subito una forma di “Hoarding Passivo” a partire dalla prima infanzia, sono cioè cresciuti loro malgrado in un ambiente inadatto al normale svolgimento di una vita di sociale. Si aggiunga che probabilmente numerosi sono già stati i tentativi, le proposte, gli sforzi per risolvere il problema già messi in campo negli anni e sistematicamente frustrati. E’ comprensibile come le emozioni riportate dai familiari siano spesso di rabbia, risentimento, tristezza, imbarazzo e  frustrazione. Una prima e basilare direttrice di intervento è quindi quella indiretta indirizzata cioè a fornire ai familiari (soprattutto se figli) vittime della situazione un supporto psicologico (approfondito a seconda delle necessità espresse) accompagnato da interventi psico-educativi sulla natura del disturbo e la sua componente genetica e neurobiologica, che in qualche modo possa ristrutturare l’immagine fortemente negativa dell’accumulatore che si è generalmente instaurata in seno alla famiglia (ad esempio come colui che ha sempre preferito i propri oggetti ai propri familiari). Questo primo passo è necessario oltre che per alleviare la sofferenza personale del familiare, per lo stabilirsi di un terreno relazionale adatto sul quale si potrà poi costruire, se la persona lo permetterà, l’intervento diretto.

L’intervento diretto prevede vari ordini di difficoltà:

1/  Il paziente (soprattutto se maschio) rifiuta persino di prendere in considerazione l’idea di trattamento in quanto tale ipotesi gli fa intravedere la possibilità che le sue cose saranno spostate, toccate o peggio eliminate da qualcuno “non in grado di farlo”. Il paziente spesso ha un’istruzione, un livello intellettuale ed un funzionamento cognitivo in altre aree sopra la media che non gli consentono di rispecchiarsi nel ruolo di “colui che ha un problema”. Il clima emotivo è quello di vergogna/rabbia/isolamento che porta il paziente in alcuni casi a negare che esista una difficoltà.

2/ Dal momento che il sintomo agisce in uno spazio fisico (la casa del paziente) non è possibile limitare gli interventi alla pratica in studio. Ciò comporta la necessita sia in fase di valutazione del caso sia durante la terapia di recarsi a casa del paziente per:

  • ottenere una migliore comprensione della gravità e dello stile di accumulo
  • definire il piano di trattamento più adatto al caso particolare
  • abituare i pazienti all’accesso a casa propria da parte di visitatori

3/  Il funzionamento sociale e lavorativo è spesso compromesso e le risorse a disposizione sono a volte limitate.

4/  L’intervento va spesso agito in équipe. A fianco dello psicoterapeuta che ha in carico il caso, è talvota necessaria la figura di uno psichiatra e di un medico che curi gli aspetti di medicina generale. In fasi mature della terapia può inoltre essere necessario un “aiuto organizzativo”. A questo proposito in Italia, sul modello statunitense e nordeuropeo, si è recentemente affermata la figura dell’organizzatore professionale che se opportunamente formata può rappresentare una buona risorsa in questo senso (NB: l’organizzazione lenta e progressiva dei beni non può essere delegata a chi non abbia profonda comprensione del lavoro terapeutico parallelamente in atto). Per i casi di accumulo di animali (cani, gatti) sono necessarie ulteriori figure in grado di salvaguardare anche la salute degli animali custoditi e di valutare le condizioni igienico sanitarie generali.

5/  Non tutti i terapeuti sono adatti al trattamento di questo disturbo per l’alto grado di frustrazione che comporta. Gli accumulatori manifestano spesso bassa motivazione, bassi livelli di aderenza alla terapia farmacologica (quando opportuna),  alto tasso di  abbandono, iniziale scarsa risposta al trattamento integrato.

In merito al comportamento di accumulo gli ambienti di vita vanno visitati insieme al paziente per valutare l’entità del fenomeno, l’eventuale pericolosità degli stessi, le idee personali relative all’accumulo, i problemi nelle capacità di categorizzazione e nelle capacità di decisione, pianificazione ed organizzazione, i comportamenti di evitamento messi in atto, il funzionamento generale giornaliero, il grado di consapevolezza sul problema, la motivazione al trattamento, il funzionamento sociale e lavorativo, la rete di relazioni disponibile, eventualmente lo stile di aderenza a terapie farmacologiche.

Gli interventi farmacologici in genere indirizzano una delle patologie co-occorrenti (es. depressione, ansia generalizzata) o il caso in cui il comportamento di accumulo sia un sintomo di Disturbo Ossessivo Compulsivo, non direttamente il disturbo di accumulo in sé per il quale, come sindrome complessa non esiste terapia farmacologica.

Gli interventi psicoterapeutici:

1/ La tipologia di intervento più efficace in base alle sperimentazioni effettuate è una forma di Terapia cognitivo-comportamentale (CBT) adattata allo specifico problema dell’accumulo (Steketee & Frost 2010) che prevede visite a domicilio e un lavoro individuale tra una seduta e l’altra.

Obiettivi della terapia che si dispiega in parte a domicilio sono:

  • comprensione delle idee personali che governano l’accumulo
  • sviluppo di abilità organizzative (cosa tenere, come organizzarlo, cosa eliminare)
  • sviluppo di abilità decisionali
  • acquisizione di metodologie di rilassamento
  • sviluppo di abilità di controlllo degli impulsi (se presente acquisizione eccessiva)
  • attivazione di occasioni sociali
  • prevenzione delle ricadute

Queste modalità di trattamento di solito comportano l’applicazione della tecnica di esposizione e prevenzione della risposta applicata a situazioni che provocano ansia e la ristrutturazione cognitiva delle credenze relative all’accumulo. Gli accumulatori hanno spesso pensieri, convinzioni e valori disadattivi che contribuiscono al mantenimento del problema. Per fare un esempio possono pensare di dover pulire e organizzare la cucina “perfettamente”. Questo “progetto” implica una tale complessità teorica da renderlo praticamente irrealizzabile al punto da non poterlo neanche iniziare. Vi è una sopraffazione da parte della stessa idea di perfezione. Evitando il compito, evitano anche le emozioni spiacevoli, di ansia ed incapacità a fronteggiare l’enorme compito, l’accumulo continua generando una spirale negativa. Obiettivo iniziale della terapia è l’individuazione di questi schemi di pensiero alla base del mantenimento del disturbo.

2/ Alcuni tentativi sono stati anche fatti con approcci terapeutici mutuati dalla terapia delle dipendenze

  • Colloquio motivazionale: si è dimostrato utile in casi di accumulo in cui la consapevolezza è bassa e la spinta al cambiamento è ambivalente
  • Approccio di riduzione del danno: l’obiettivo è quello di ridurre le conseguenze dannose del comportamento, piuttosto che i comportamenti di accumulo
  • Terapia di gruppo: mira a ridurre l’isolamento sociale e l’ansia sociale (non disponibile in Italia)

Attualmente c’è un grande interesse mediatico sul Disturbo di Accumulo ma in realtà ne coglie gli aspetti più superficiali, ovvero il grande accumulo di “roba” che rende invivibili gli ambienti e l’attaccamento estremo a cose di nessun valore oggettivo. Tuttavia, questo quadro è ben lontano dal cogliere la profondità della sofferenza e delle difficoltà tipiche dei disposofobici. Contrariamente all’opinione comune gli accumulatori non sono semplicemente “pigri” o “eccentrici”, possiamo parlare invece di una costellazione di problemi complessi che va affrontata su molti fronti in una modalità di trattamento integrata. Il semplice intervento di “rimozione” operato da parenti, imprese di pulizie, ecc. non risolve mai il problema e comporta oltre a grande sofferenza soggettiva per l’accumulatore anche un forte rischio che si inneschino altri gravi disturbi (depressione, panico, ideazione suicidaria).

Il desiderio di cambiamento negli accumulatori, seppur celato sotto l’apparente negazione del problema, in realtà esiste ed è possibile. Anche se il percorso è complesso e va ritagliato caso per caso identificando possibili direzioni accettabili per la persona, riducendo la vergogna e giustificando l’aiuto. Ai familiari di una persona con condotte di accumulo il consiglio è di informarsi sulla natura del disturbo sulle sue cause e sui suoi trattamenti (attraverso la lettura di materiale scientifico divulgativo o partecipando ad incontri psico-educativi specifici per familiari di disposofobici) in modo da evitare gli errori tipici della dinamiche che si instaurano con le persone che vorrebbero aiutare.

Articolo Originale: “Trattamento dell’Hoarding – Il ruolo dei familiari” su Psicoterapie.pro

La Disposofobia può essere conseguenza di un trauma?

Disposofobia e TraumaLa Disposofobia si configura oggi nel nuovo Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-V) come disturbo a sé stante uscendo dalla semplice espressione di sintomo del Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) o criterio per la diagnosi di Disturbo Ossessivo Compulsivo di Personalità (DOCP). L’impostazione del DSM non entra nel merito della causalità dei disturbi (tranne nel caso del Disturbo Post Traumatico da Stress) e anche nel caso della Disposofobia non fa eccezione. In letteratura molte sono le ipotesi  che a fianco della matrice di tipo biologico (studi di linkage genetico e neuroimaging) evidenziano una prospettiva totalmente inedita rispetto all’originaria idea di manifestazione sintomatica del Disturbo Ossessivo Compulsivo. Si tratta della cosiddetta prospettiva traumatica.

Uno studio abbastanza recente (2011) di Landau et.al. riportato sul Journal of Anxiety Disorders (Stressful life events and material deprivation in hoarding disorder) ha infatti evidenziato come una possibile linea di causalità nella Disposofobia potrebbe essere ricercata in esperienze traumatiche riportate con impressionate frequenza dagli Accumulatori (senza diagnosi di Disturbo Ossessivo Compulsivo). Lo studio ha posto a confronto quattro gruppi:

  • Accumulo senza Disturbo Ossessivo Compulsivo
  • Accumulo con Disturbo Ossessivo Compulsivo
  • Disturbo Ossessivo Compulsivo senza Accumulo
  • Gruppo di controllo (soggetti sani)

La ricerca prevedeva differenti strumenti (interviste e questionari autocompilativi) per determinare la presenza ed eventuali livelli di comportamento di Accumulo, Disturbo Ossessivo Compulsivo di Personalità, eventi traumatici, deprivazione materiale, funzionamento lavorativo e sociale.

I risultati hanno indicato che il Disturbo di Accumulo correla significativamente con una storia di  esposizione a eventi traumatici e stressanti. Oltre il 50% degli accumulatori riferisce l’esordio dei sintomi di accumulo in concomitanza o in seguito ad un evento traumatico o gravemente stressante. Al contrario la presenza di “veri” sintomi ossessivo-compulsivi (rituali di lavaggio, controllo, ecc.) non correla o in alcuni casi correla negativamente con una storia di eventi di  traumatici.

Questo dato amplia la comprensione del disturbo indicando anche interessanti prospettive di studio per il trattamento. Similarmente all’ipotesi in base alla quale i classici sintomi del trauma (iper attivazione, immagini intrusive, flashbacks, dissociazione) siano il riproporsi di una risposta di sopravvivenza “fuori contesto”, l’accumulo potrebbe rappresentare un riproporsi del bisogno di evitare la perdita associata a eventi traumatici. L’accumulo sarebbe quindi una soluzione disfunzionale al trauma.

Verificato il fatto che una storia traumatica è maggiormente presente nella vita degli accumulatori come può questa essere messa in relazione con il comportamento di accumulo o meglio di evitamento dell’eliminazione? Alcuni punti centrali nella prospettiva traumatica ci possono aiutare a comprendere la relazione.

  • Il Trauma comporta sempre una perdita. Ogni evento traumatico può comportare una “perdita” a livello personale o di comunità di appartenenza. Possono andare perse cose materiali, persone care, la stessa vita personale. L’accumulo sembra funzionare da antidoto al senso di “perdita”. Molti studi evidenziano la preponderanza di temi di “perdita” nell’accumulo che lo distingue nettamente dal collezionismo. La sola idea di eliminare un oggetto anche senza valore determina ansia e disagio, ne consegue che l’oggetto non viene eliminato per evitare l’angoscia legata alla perdita.
  • Il Trauma soprattutto se agito da un nostro simile, danneggia il senso di sicurezza, di prevedibilità e di fiducia. L’acquisizione di oggetti ed il loro mantenimento crea legami vicari con tali oggetti che in una prospettiva traumatica appaiono più sicuri e prevedibili dei legami tra esseri umani. Spesso l’attaccamento alle persone è sostituito dall’attaccamento alle cose.
  • Il Trauma implica sentimenti di perdita di controllo, paura e impotenza. Il senso di controllo sugli oggetti è importante per gli accumulatori. La maggior parte si oppone all’offerta di aiuto vissuta come intrusione da parte di chiunque si offra di risolvere il problema (ad esempio aiutando a riordinare). L’accettare aiuto equivale ad una perdita di controllo determinando forti sentimenti di ansia e vulnerabilità.
  • Il Trauma implica una perdita del senso di padronanza e capacità personale. Gli accumulatori cercano spesso di recuperare senza successo il dominio della situazione, ma sono cronicamente sopraffatti dalla complessità del compito. Spesso non riescono più a gestire le attività quotidiane, rimandando o avviluppandosi in attività e compiti irrilevanti nel quadro generale della grave situazione in cui la loro vita è precipitata. Meno riescono a risolvere la situazione e meno si sentono in grado di farlo.
  • Il Trauma comporta spesso vergogna e senso di colpa. Gli  accumulatori pur non riuscendo a superare il comportamento disposofobico provano vergogna e sono imbarazzati dagli ambienti nei quali vivono. Diventano vittime di una soluzione che si rivela disfunzionale.
  • Il Trauma comporta un senso di solitudine esistenziale e di totale mancanza di supporto. Molti accumulatori scelgono l’isolamento sociale. Allontanano amici e familiari per mezzo delle condotte di accumulo rimanendo soli con l’illusione di protezione da parte dei loro beni.

Si tratta di una prospettiva tracciata ancora in modo impressionistico che mette in relazione Trauma ed Accumulo ma che già recepisce una serie di studi ed evidenze cliniche. E’ prematuro poterne trarre delle conclusioni trasferibili direttamente alla pratica clinica ed ai protocolli di trattamento ma è una prospettiva che avrà sicuramente interessanti sviluppi nei prossimi anni anche in relazione al consolidarsi di alcuni temi legati al trattamento del trauma.

Articolo Originale: “La prospettiva traumatica nell’eziopatogenesi dell’Hoarding Disorder” su Psicoterapie.pro

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